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DENGUE, CHIKUNGUNYA, ZIKA e FEBRE AMARELA, definições de casos suspeitos.

Dengue, Chikungunya, Zika e Febre Amarela são arboviroses que já possuem casos autóctones no Rio Grande do Sul, ou seja, além de casos importados de outros estados da federação, existem casos de transmissão no RS.
Mas quando desconfiar que um paciente está com uma arbovirose?

Para isso existe as definições de casos suspeitos e são elas:

DENGUE: febre ALTA de início súbito, com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-ocular, mialgia, artralgia, exantema, náuseas, vômitos, petéquias, prova do laço positiva, leucopenia.

CHIKUNGUNYA: fase aguda – paciente com febre ALTA, com duração máxima de 7 dias, acompanhada de ARTRALGIA(S) INTENSA de início súbito. Pode estar associado a cefaleia, mialgias e exantema.

ZIKA VÍRUS: Pacientes que apresentem exantema máculopapular pruriginoso, acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais e sintomas: Febre baixa ou inaparente, hiperemia conjuntival sem secreção e prurido, poliartralgia, edema periarticular.

FEBRE AMARELA: Paciente com febre aguda (de até sete dias), de início súbito, com icterícia, procedente de área de risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de epizootias em primatas não humanos, nos últimos 15 dias, sem comprovação de vacina contra Febre Amarela.

Dr. Renato Cassol

Médico Infectologista

Terapia antimicrobiana sequencial (Sequential therapy)

A idéia por trás da terapia antimicrobiana sequencial é a de haver troca de antimicrobiano da via parenteral para via oral o mais cedo quanto as condições clínicas do paciente permitirem sem alterar o tempo total de tratamento.

Varíola, o poder da vacina e pavimentação para o futuro da humanidade.

O que Shunzhi, imperador da China,  Ramsés V, faraó do Antigo Egito,  Luís XV de França, Ludwig van Beethoven e Josef Stalin tiveram em comum? Todos eles foram infectados pelo vírus da varíola. Uma doença infectocontagiosa causada por um dos maiores vírus que infectam o homem. Na verdade o vírus é tão grande que pode ser visto na microscopia óptica. Sua última vítima conhecida é Janet Parker, em um acidente biológico em 11 setembro 1978 em Birmingham Medical School Uiversity, Inglaterra.

Alguns historiadores acreditam que surtos de varíola aceleraram o declínio de Atenas e mesmo do Império Romana, causando mortes e desorganização das sociedades.

 

 

 

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varíola

O Poder da Vacina

Duas crianças, apenas uma foi vacinada.

Duas crianças, apenas uma foi vacinada.

Em 1796 Edward Jenner, um médico Inglês, observou que um grupo de pessoas não era suscetível a infecção pelo vírus da varíola: as mulheres que retiravam leite das vacas. A sua imunidade provinha de um vírus não letal que causava varíola das vacas (vírus vaccinia). O médico inoculou esse vírus vaccinia em humanos imunizando os mesmos contra varíola, foi criada a vacina mudando a história da humanidade para sempre.

Após a morte de 500 milhões humanos por varíola apenas no século XX a OMS, em 1980, a declarou erradicada, restam 2 exemplares dos vírus: um no CDC em Atlanta Estado Unidos e outro no Instituto Vector, na Rússia.

Com a utilização de vacinas em grande escala os humanos conseguiram, cada vez mais, se reunir em grandes aglomerados. Exatamente, sem vacinas NY, Tokio, Paris ou Londres nem existiriam da forma que aí estão. Grandes centros urbanos são inviáveis se surtos infectocontagiosos letais ainda existissem de forma descontrolada.

 

 

Dr. Renato Cassol

Médico Infectologista

 

Quando iniciar o tratamento para o HIV/Aids?

Quando iniciar o tratamento para o HIV/Aids? Nesse vídeo eu dou alguns detalhes de quando iniciar o tratamento para HIV, assim como algumas possibilidades de terapia anti-retroviral.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Rio Grande do Sul

Qual a diferença entre HIV e Aids?

 

Nesse vídeo descrevo brevemente a história natural da doença pelo HIV, a diferença entre pacientes soropositivos e com Aids. E explico, em última análise, que Aids é uma doença causada imunossupressão pelo HIV.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Rio Grande do Sul

Nova vacina para herpes-zoster com eficácia muito superior: Shingrix.

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Uma nova vacina para o herpes zoster foi aprovada nos Estados Unidos, diferente das anteriores a Shingrix protege acima 90% os pacientes suscetíveis a ter a doença. A Shingrix é uma vacina recombinante não-viva de subunidade, que inclui um antígeno, glicoproteína E e um adjuvante. Ela é administrada em duas doses.

A vacina protege contra o principal complicação do herpes zoster: a neuralgia (dor) pós-herpética. Atualmente o CDC recomenda vacinar todos os pacientes acima de 50 anos que tiveram varicela (catapora) no passado. Todos os pacientes devem receber a vacina, mesmo aqueles que já tiveram um episódio de zoster ou aqueles que receberam versões antigas da vacina.

Em adultos entre 50-69 anos Shingrix proporciona proteção em até 97% dos casos, essa taxa cai para 89% em pacientes acima de 70 anos de idade. 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Rio Grande do Sul

NOTA INFORMATIVA Nº 03/2018 - para uso do dolutegravir.

Apresenta as recomendações de substituição (switch) de esquemas de terapia antirretroviral contendo ITRNN ou IP/r por dolutegravir, para pessoas vivendo com HIV com supressão viral maiores de 12 anos de idade.

Nota técnica formalizando os critérios de troca dos antirretrovirais para o uso de DTG (dolutegravir), inibidor da integrase (INI). Excelente notícia para aqueles usuários de TARV que sofrem os efeitos adversos dos IP/r ou EFZ. Clique aqui para acessar a nota técnica.

Recomendações para vacinação contra HPV em Pessoas Vivendo com HIV/Aids

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As recomendações para a vacina para o HPV (PAPILOMAVÍRUS HUMANO) foram atualizadas na nota Informativa publicada pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais (DIAHV), pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e pelo Ministério da Saúde.

Agora pacientes entre 9 e 26 anos vivendo com HIV devem vacinar para o HPV para evitar neoplasias decorrentes desse vírus. A vacina previne o câncer do colo do útero, vulvar, vaginal, anal, cavidade oral e pênis; as lesões pré-cancerosas ou dispásicas; e as verrugas genitais e infecções causadas pelo HPV.

Para os pacientes não portadores de HIV, a  população-alvo prioritária da vacina HPV, segundo o ministério da saúde, são as de meninas na faixa etária de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos, que receberão duas doses (0 e 6 meses) com intervalo de seis meses. Todavia, isso não impede que calendário diferente seja realizado na rede privada de vacinações.

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Rio Grande do Sul

A epidemia de Sífilis

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Sífilis (ou Lues) é uma doença sistêmica de transmissão sexual causada pelo Treponema pallidum. É uma doença secular que vem acompanhando a humanidade há muito tempo. É dividida em estágios dependendo dos achados clínicos e exames laboratoriais. 

cancro característicos da sífilis primária (nessa foto também é possível notar lesões características de HPV, outra comum DST).

cancro característicos da sífilis primária (nessa foto também é possível notar lesões características de HPV, outra comum DST).

Na sífilis primária o paciente pode apresentar cancro (úlcera em região genital), ver foto.

Na sífilis secundária a principal (mas não única característica) são as lesões de pele com rash cutâneo, as linfadenomegalias e lesões mucocutâneas. A sífilis terciária é caracterizada pelas alterações cardíacas, goma e tabes dorsalis

A classificação de sífilis latente ocorre quando existe um paciente assintomático com sorologia positiva para Lues. Em qualquer estágio da sífilis ela pode infectar o sistema nervoso central (neurossífilis), lembrando que acometimentos do nervo óptico (sífilis ocular) é uma manifestação de acometimento do sistema nervoso central.  

Lesões palmas de mãos e plantares características de sífilis secundária.

Lesões palmas de mãos e plantares características de sífilis secundária.

O diagnóstico é feito com o exame físico e através de sorologias treponêmicas e não treponêmicas como o teste FTA-abs (fluorescent treponemal antibody absorbed), VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin), entre outros. Os testes não treponêmicos (VDRL e RPR) são os melhores para acompanhar a resposta terapêutica e recidiva da doença. Combinações de testes treponêmicos com não treponêmicos são necessários para firmar o diagnóstico de sífilis.

Referente a neurolues o diagnóstico é feito através do exame de fundo de olho e colheita do líquor céfalo raquidiano. Lembrando que esses procedimentos são obrigatórios em pacientes HIV positivos devido a alta incidência de acometimento do sistema nervoso central.

Assista o vídeo abaixo para saber mais:

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Rio Grande do Sul

Paracoccidioidomicose (paracoco), uma micose sistêmica endêmica.

Paracoccidioides brasiliensis é uma fungo endêmico muito comum no América latina, principalmente no Brasil. A forma crônica da doença é a mais comum e, quando não tratada, pode evoluir para formas disseminadas com envolvimento de diversos órgãos e morte. 

Esse fungo infecta principalmente homens trabalhadores rurais na faixa etária de 30 a 50 anos. Mulheres em idade fértil dificilmente possuem a doença. O fungo Paracoccidioides brasiliensis permanece no solo em formato de conídios infectantes que, uma vez inalados, infectam o pulmão do hospedeiro. Tabagismo e alcoolismo estão frequentemente associadaos a essa micose. Distribuição geográfica do Paracoccidioides brasiliensis:  

Apesar do pulmão ser o órgão mais envolvido na doença (isso tanto é verdade que mais de 90% dos pacientes apresentam manifestações pulmonares) a doença também envolve diversos órgãos principalmente pele e mucosas.

O diagnóstico da infecção pelo Paracoccidioides brasiliensis é realizado por provas sorológicas que possuem também a capacidade de avaliar a eficácia do tratamento e gravidade da doença (título de anticorpos). A imunodifusão dupla (exame de escolha), ELISA e imunoblot possuem sensibilidade de 85% e 100%. Essa sensibilidade diminui em pacientes com Aids e na doença localizada. Exames falso-positivos ocorrem em pacientes com infecção por aspergilose ou histoplasmose. Já que os anticorpos diminuem com o tratamento, os mesmos devem negativar ou permanecerem em baixos títulos para se alcançar a cura sorológica, sendo assim os critérios de cura são clínicos, radiológicos e sorológicos.

Literatura sugerida e fotografias retiradas da Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39(3):297-310, mai-jun, 2006.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Rio Grande do Sul

Os Melhores Antimicrobianos para o Tratamento das Meningites Bacterianas

# Os antimicrobianos devem iniciar o quanto antes possível, idealmente dentro dos primeiros 30 minutos.

# Não aguarde o exame de imagem e nem o resultado da punção lombar para iniciar o tratamento, se a punção lombar for demorar para ser realizada colete hemoculturas e inicie o tratamento.

# Ajuste a terapia quando o patógeno for identificado, discuta o caso com o especialista em doenças infecciosas.

Tratamento empírico das meningites bacterianas

Uso de DEXAMETASONA

A adição de dexametasona é recomendada em ADULTOS com suspeita de meningite pneumocócica na dose de 0,15mg/Kg IV a cada 6 horas por 2-4 dias. A primeira dose deve ser administrada antes ou concomitante a primeira dose do antimicrobiano. 

A dexametasona não deve ser administrada em paciente que já iniciaram o antimicrobiano.

Duração do tratamento

S. pneumoniae: 10-14 dias

N. meningitis: 7 dias

H. influenzae: 7 dias

Listeria: 21 dias

Staphylococcus:  21 dias

Gram-negativos: 21 dias

Dose dos antimicrobianos em pacientes com função renal preservada

Ceftrixona 2g IV 12/12 horas

Ampicilina 2g IV 4/4 horas

Cefepima 2g IV 8/8 horas

Ciprofloxacina 400mg IV 8/8 horas

Bactrim 5mg/Kg (ajustado pelo trimetoprima) IV 6/6 horas

Oxacilina 2g IV 4/4 horas (Staphylococcus aureus-MSSA ou Staphylococcus coagulase-negativo MIC <0,25)

Vancomicina: dose de ataque 25-35mg/Kg, após 15-20mg/Kg 12/12 horas

Linezolida 600mg IV 12/12 horas

Referências

IDSA Guidelines for Management of Bacterial Meningitis: Clin Infect Dis 2004; 39:1267

Dexamethasone in adults bacteria meningitis: N Eng J Med 2002; 347:1549

Antibiotic Guidelines 2015-2016, The Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program

 

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

 

Os Principais Sinais e Sintomas da doença da Febre Amarela

A Febre Amarela é uma doença infecciosa aguda, transmitida por artrópodes que, nas formas graves, cursa com a tríade: icterícia, hemorragias e insuficiência renal aguda. Sua letalidade nesses casos é de 20 a 50%.

O vírus da Febre Amarela após contaminar o homem afeta órgãos que possui tropismo: fígado, rins, coração e timo. Os casos de doença moderada não ocorre a tríade caractérisca da Febre Amarela grave, podendo mimetizar diversas outras doenças infecciosas.

O agente etiológico é um arbovírus da família Flaviviridae. Na natureza esse vírus tem os primatas como reservatórios e os mosquitos do gênero Haemagogus da floresta como vetores (ficam nas copas das árvores). Todavia, no ciclo urbano o homem é o reservatório e o mosquito Aedes aegypti é o vetor (o mesmo transmissor da Dengue, Chikungunya e Zika). Em ambientes urbanos a Febre Amarela pode causar surtos. Apesar da maioria dos casos de Febre Amarela ocorre na África a doença é amplamente encontrada na América do Sul, onde o Peru é o país com maior número casos. No Brasil a Febre Amarela é endêmica na região Amazônica e Planalto Central e surtos urbanos voltaram a ocorrer no final do ano de 2016.

Prevenção: a vacina antiamarílica foi desenvolvida em 1937 em Nova York e, ainda no mesmo ano, começou a ser produzida no Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. Por ser uma vacina de vírus atenuado a sua utilização em gestante e pacientes imunossupressos (quimioterapia, HIV/Aids, etc.) está contraindicada. A vacina e a erradicação do mosquito Aedes aegypti são as melhores formas de evitar o ciclo urbano da Febre Amarela, toda população deve evitar acúmulo de água parada em suas residências e vacinar conforme as recomendações vigentes. 

O diagnóstico específico depende do isolamento viral (amostra deve ser obtida nos primeiros quatro dias da doença) ou por sorologia anticorpos IgM (ELISA) que permanecem positivos até 2 meses após a infecção. Importante lembrar que a vacina também positiva os anticorpos assim como infecções por outros arbovírus, o que pode dificultar o diagnóstico da doença. Assim como na Dengue, Chikungunya e Zika vírus a Febre Amarela não possui tratamento antiviral específico e os salicilatos devem ser evitados por risco de sangramento.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Deficiência de Vitamina D e a progressão da doença em pacientes com HIV

A deficiência de vitamina D é bastante prevalente em pacientes com HIV e está associada ao progresso desfavorável da doença. No United States: the SUN study pesquisadores do CDC acompanharam 700 adultos HIV positivos em cidades dos EUA, média de idade de 41 anos, média de CD4+ de 471 células/mm3 e 74% com carga viral abaixo de 400 cópias/mL. Nessa coorte 71% dos pacientes apresentavam deficiência de vitamina D (níveis <30ng/mL). 

Existem ainda evidências mostrando que a deficiência de Vitamina D está associada a risco cardiológico, alguns tipos de câncer e deficiência óssea em pacientes não HIV. Todavia, investigadores da EuroSIDA da Europa, Argentina e Israel associaram os baixos níveis de vitamina D com progresso para Aids e mais ainda, a deficiênciad e vitamina D é marcador independente para prognóstico desfavorável em infecção pelo HIV.

Com os diversos estudos médicos mostrando os benefícios de níveis normais de vitamina D na população e as evidências específicas relacionando os níveis baixos de vitamina D e pior prognóstico em pacientes com HIV/Aids é prudente acompanhar periodicamente os níveis séricos de 25(OH) vitamina D e realizar a reposição quando necessário. 

Referências bibliográficas

Viard J-P et al. Vitamin D and clinical disease progression in HIV infection: results from the EuroSIDA study. AIDS 25, online edition: doi: 10.1097/QAD.0b013e328347f6f7, 2011 (click here for the free abstract).

Dao C et al. Assessment of vitamin D levels among HIV-infected persons in the study to understand the natural history of HIV/AIDS in the era of effective therapy: SUN Study. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 750, 2010.

Borderi M et al. Prevalence of hypovitaminosis D among HIV+ patients enrolled in a large Italian cohort. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 751, 2010.

Mueller N et al. High prevalence of severe vitamin D deficiency in cART-naïve and successfully treated Swiss HIV patients. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 752, 2010.

Mehta S et al. Vitamin D and HIV-related complications and HIV disease progression in women in Tanzania. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 753, 2010.

French A et al. Vitamin D deficiency and bacterial vaginosis among HIV-infected and -uninfected women in the United States. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 754, 2010.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

 

Dolutegravir (Tivicay), um novo fármaco para o combate ao HIV.

Dolutegravir é medicamento antirretroviral de primeira linha para tratamento de portadores de HIV em diversos países como Estados unidos, França e Espanha. Esse inibidor da integrase é potente, possui excelente barreira genética à resistência viral e baixas incidências de paraefeitos. A droga foi aprovada pelo FDA (órgão regulador americano) em agosto de 2013 e pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), em fevereiro de 2014. 

O Dolutegravir (Tivicay) é uma droga potencialmente hepatotóxica e as funções hepáticas devem ser monitoradas. Não existem estudos do Dolutegravir (Tivicay) em gestantes, então seu uso nessas situações deve (se possível) ser evitado. 

A maioria dos efeitos adversos do Dolutegravir (Tivicay) podem ser manejados clinicamente, mas reações alérgicas graves podem ocorrer

Em relação aos efeitos adversos como insônia, depressão, sonhos anormais, tontura, náuseas e diarréia o Dolutegravir (Tivicay) demonstrou-se seguro com menos de 1% de ocorrências. Por exemplo, o esquema preferencial atual no Brasil (TDF+3TC+EFZ) possui incidência entre 2 a 6% desses paraefeitos.

A dose recomendada para adultos é de 50mg dia (um comprimido) associado com outros antirretrovirais quando o paciente é NAÏVE ou INSTI-NAÏVE (integrase strand transfer inhibitor - INSTI). Para demais situações, experimentados em INSTI-NAÏVE, 50mg duas vezes ao dia. 

O medicamento estará disponível em breve no Brasil, o que é uma excelente notícia e ótima opção terapêutica para os pacientes.

 

FDA-Approved HIV Medicines

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS