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Os Principais Sinais e Sintomas da doença da Febre Amarela

A Febre Amarela é uma doença infecciosa aguda, transmitida por artrópodes que, nas formas graves, cursa com a tríade: icterícia, hemorragias e insuficiência renal aguda. Sua letalidade nesses casos é de 20 a 50%.

O vírus da Febre Amarela após contaminar o homem afeta órgãos que possui tropismo: fígado, rins, coração e timo. Os casos de doença moderada não ocorre a tríade caractérisca da Febre Amarela grave, podendo mimetizar diversas outras doenças infecciosas.

O agente etiológico é um arbovírus da família Flaviviridae. Na natureza esse vírus tem os primatas como reservatórios e os mosquitos do gênero Haemagogus da floresta como vetores (ficam nas copas das árvores). Todavia, no ciclo urbano o homem é o reservatório e o mosquito Aedes aegypti é o vetor (o mesmo transmissor da Dengue, Chikungunya e Zika). Em ambientes urbanos a Febre Amarela pode causar surtos. Apesar da maioria dos casos de Febre Amarela ocorre na África a doença é amplamente encontrada na América do Sul, onde o Peru é o país com maior número casos. No Brasil a Febre Amarela é endêmica na região Amazônica e Planalto Central e surtos urbanos voltaram a ocorrer no final do ano de 2016.

Prevenção: a vacina antiamarílica foi desenvolvida em 1937 em Nova York e, ainda no mesmo ano, começou a ser produzida no Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. Por ser uma vacina de vírus atenuado a sua utilização em gestante e pacientes imunossupressos (quimioterapia, HIV/Aids, etc.) está contraindicada. A vacina e a erradicação do mosquito Aedes aegypti são as melhores formas de evitar o ciclo urbano da Febre Amarela, toda população deve evitar acúmulo de água parada em suas residências e vacinar conforme as recomendações vigentes. 

O diagnóstico específico depende do isolamento viral (amostra deve ser obtida nos primeiros quatro dias da doença) ou por sorologia anticorpos IgM (ELISA) que permanecem positivos até 2 meses após a infecção. Importante lembrar que a vacina também positiva os anticorpos assim como infecções por outros arbovírus, o que pode dificultar o diagnóstico da doença. Assim como na Dengue, Chikungunya e Zika vírus a Febre Amarela não possui tratamento antiviral específico e os salicilatos devem ser evitados por risco de sangramento.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Deficiência de Vitamina D e a progressão da doença em pacientes com HIV

A deficiência de vitamina D é bastante prevalente em pacientes com HIV e está associada ao progresso desfavorável da doença. No United States: the SUN study pesquisadores do CDC acompanharam 700 adultos HIV positivos em cidades dos EUA, média de idade de 41 anos, média de CD4+ de 471 células/mm3 e 74% com carga viral abaixo de 400 cópias/mL. Nessa coorte 71% dos pacientes apresentavam deficiência de vitamina D (níveis <30ng/mL). 

Existem ainda evidências mostrando que a deficiência de Vitamina D está associada a risco cardiológico, alguns tipos de câncer e deficiência óssea em pacientes não HIV. Todavia, investigadores da EuroSIDA da Europa, Argentina e Israel associaram os baixos níveis de vitamina D com progresso para Aids e mais ainda, a deficiênciad e vitamina D é marcador independente para prognóstico desfavorável em infecção pelo HIV.

Com os diversos estudos médicos mostrando os benefícios de níveis normais de vitamina D na população e as evidências específicas relacionando os níveis baixos de vitamina D e pior prognóstico em pacientes com HIV/Aids é prudente acompanhar periodicamente os níveis séricos de 25(OH) vitamina D e realizar a reposição quando necessário. 

Referências bibliográficas

Viard J-P et al. Vitamin D and clinical disease progression in HIV infection: results from the EuroSIDA study. AIDS 25, online edition: doi: 10.1097/QAD.0b013e328347f6f7, 2011 (click here for the free abstract).

Dao C et al. Assessment of vitamin D levels among HIV-infected persons in the study to understand the natural history of HIV/AIDS in the era of effective therapy: SUN Study. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 750, 2010.

Borderi M et al. Prevalence of hypovitaminosis D among HIV+ patients enrolled in a large Italian cohort. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 751, 2010.

Mueller N et al. High prevalence of severe vitamin D deficiency in cART-naïve and successfully treated Swiss HIV patients. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 752, 2010.

Mehta S et al. Vitamin D and HIV-related complications and HIV disease progression in women in Tanzania. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 753, 2010.

French A et al. Vitamin D deficiency and bacterial vaginosis among HIV-infected and -uninfected women in the United States. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 754, 2010.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

 

Dolutegravir (Tivicay), um novo fármaco para o combate ao HIV.

Dolutegravir é medicamento antirretroviral de primeira linha para tratamento de portadores de HIV em diversos países como Estados unidos, França e Espanha. Esse inibidor da integrase é potente, possui excelente barreira genética à resistência viral e baixas incidências de paraefeitos. A droga foi aprovada pelo FDA (órgão regulador americano) em agosto de 2013 e pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), em fevereiro de 2014. 

O Dolutegravir (Tivicay) é uma droga potencialmente hepatotóxica e as funções hepáticas devem ser monitoradas. Não existem estudos do Dolutegravir (Tivicay) em gestantes, então seu uso nessas situações deve (se possível) ser evitado. 

A maioria dos efeitos adversos do Dolutegravir (Tivicay) podem ser manejados clinicamente, mas reações alérgicas graves podem ocorrer

Em relação aos efeitos adversos como insônia, depressão, sonhos anormais, tontura, náuseas e diarréia o Dolutegravir (Tivicay) demonstrou-se seguro com menos de 1% de ocorrências. Por exemplo, o esquema preferencial atual no Brasil (TDF+3TC+EFZ) possui incidência entre 2 a 6% desses paraefeitos.

A dose recomendada para adultos é de 50mg dia (um comprimido) associado com outros antirretrovirais quando o paciente é NAÏVE ou INSTI-NAÏVE (integrase strand transfer inhibitor - INSTI). Para demais situações, experimentados em INSTI-NAÏVE, 50mg duas vezes ao dia. 

O medicamento estará disponível em breve no Brasil, o que é uma excelente notícia e ótima opção terapêutica para os pacientes.

 

FDA-Approved HIV Medicines

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

 

Infecções por MRSA - Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus

As infecções por MRSA e CA-MRSA são cada vez mais comuns, no vídeo abaixo falo resumidamente de algumas delas. Muitos dessas infecções serão hospitalares outras podem ser adquiridas na comunidade. Outras doenças que podem ter como agente etiológico o MRSA são as osteomielites (incluindo osteomielite crônica), o pé diabético infectado, infecções de pele e tecidos moles (celulite e erisipela) e endocardite infecciosa.

 

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Narcolepsia após vacina para influenza A(H1N1) na Europa

Os aumentos de casos de narcolepsia após uso de uma vacina chamada Pandemrix (vacina monovalente para o vírus da influenza 2009 H1N1 produzida pela GlaxoSmithKline na Europa) levou a suspensão da vacinação em alguns países no norte da europa. 

A narcolepsia é uma doença neurológica crônica que altera a regulagem cerebral do sono. Esse relação entre a vacina Pandemrix e narcolepsia foi encontrada também na inglaterra pela HPA (Health Protection Agency).

A Pandemix foi fabricada na Europa e foi desenvolvida especificamente para a cepa pandêmica 2009 H1N1. Essa vacina nunca foi usada antes desse período (2009) e não foi mais utilizada após a temporada de 2009-2010. A vacina Pandemix possui uma característica específica, um adjuvante chamado ASO3 uma emulsão que aumenta a resposta imune. Esse adjuvante é proíbido em muitos países, inclusive nos Estados Unidos, suspeita-se que ele seja a causa dos casos de narcolepsia.

Estudos norte Americanos não demonstraram a relação entre a vacina para influenza pandêmica A(H1N1) e narcolepsia. Cabe ressaltar que as vacinas para influenza pandêmica nos EUA continham o antígeno A(H1N1)pdm09 e o adjuvante ASO3 é proibido nesse país.

Atualmente no Brasil as vacinas para influenza são produzidas pelo instituto Butantã e pela Sanofi Pasteur. O Brasil seguiu as recomendações da OMS e utilizou as vacinas trivalentes, que não apresentaram riscos para narcolepsia nos estudos. A ANVISA recentemente forneceu a composição das vacinas no Brasil para 2016 que, inclusive, admite formulações tetravalentes. Volto a dizer que essas vacinas não tem relação com o surto de narcolepsia. Todavia, no surto de H1N1 de 2009, segundo essa notícia, o Brasil importou as vacinas da GSK para serem utilizadas, infelizmente não encontrei quais formulações foram distribuídas naquela época. 

Recomendações:

O CDC recomendanda a vacinação contra influenza, por essa ser a melhor proteção para a doença. 

Everyone 6 months and older is recommended for annual flu vaccination with rare exception. This page lists all people recommended to get the flu vaccine, who can and can’t get the flu shot or the nasal spray vaccine and who should take precautions or talk to their doctor or other health care professional before vaccination. Talk to your doctor or nurse if you have any questions regarding which flu vaccine options are best for you and your family.

A melhor estratégia de prevenção a influenza é vacinação -preferencialmente as mesmas aprovadas para uso no Estados Unidos-, higienização das mãos e, quando a prevenção não for efetiva e houver sintomas da doença o tratamento precoce com oseltamivir.

Referências:

Narcolepsy and influenza A(H1N1) pandemic 2009 vaccination in the United States.

CDC recomendações vacinação (inglês).

Ministério da Saúde esclarece sobre tratamento e vacinação contra gripe.

Narcolepsy Following Pandemrix Influenza Vaccination in Europe.

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

As principais características do Zika Vírus, uma nova doença no Brasil.

Aedes Aegypti

Aedes Aegypti

Em 1 de dezembro de 2015 a OMS (Organização Mundial Saúde) emitiu um alerta epidemiológico sobre o aumento significativo da circulação autóctone do Zika vírus no Brasil, Chile, Colômbia, El Salvador, Guatemala, México, Paraguai, Suriname e Venezuela. Foram detectado um aumento significativo de anormalidades congênitas (microcefalia), Síndrome de Guillain-Barré e outras anormalidades neurológicas e autoimunes em áreas de circulação do Zika vírus. 

A circulação autóctone do Zika vírus foi, pela primeira vez, confirmada nas Américas em fevereiro de 2014. Em maio de 2015 foi diagnosticado o primeiro caso autóctone no Brasil. Em outubro de 2015 o Brasil começou a notificar um aumento significativo dos casos de microcefalia em Pernambuco. Em 28 de novembro de 2015 o Ministério da Saúde Brasileiro notificou 3 mortes associadas a infecção pelo Zika. 

Devido a expansão do Zika nas Américas, a OMS/PAHO atualizou suas recomendações de vigilância do vírus de suas manifestações neurológicas assim como o acompanhamento de gestantes em áreas de risco. 

O controle do mosquito Aedes em áreas urbanas é essencial para a diminuição da transmissão do Zika vírus, Chikungunya e Dengue. Os sintomas mais comuns da infecção pelo Zika é a febre, rash cutâneo, artralgia e hiperemia conjuntival. Diferente da Dengue, a infecção pelo Zika vírus não progrite para hemorragia. Nos primeiros 5 dias de doença (fase virêmica) é possível isolar o RNA do vírus através da biologia molecular (RT-PCR). Os testes sorológicos (ELISA ou imunofluorescência IgG e IgM) para Zika vírus positivam a partir do 6 dia do início dos sintomas.

Não existe tratamento ou vacina para o Zika vírus. O suporte clínico deve ser voltado para a atenuação dos sintomas. Aspirina e anti-inflamatórios (AINES) são contra-indicados em casos suspeitos de Chikungunya ou Dengue, logo não podem ser usados em casos suspeitos Zika. Os pacientes devem ser orientados a aumentar a ingesta de líquidos.

O combate ao mosquito Aedes é a melhor alternativa para evitar as três doenças. O paciente deve ser mantido, nos primeiros cinco dias da doença (fase virêmica), longe do contato com os mosquitos, afim de evitar a transmissão. Os repelentes recomendados pela OMS são o icaridina e IR3535, não há evidências de contra-indicação ao uso desses repelentees em gestantes (Dengue. Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. World Health Organization, 2009. WHO/HTM/NTD/DEN/2009.1; Koren G, Matsui D and Bailey B. DEET-based insect repellants: safety implications for children and pregnant and lactating women. Canadian Medical Association Journal 2003;169(3):209-12 e United States Center for Disease Control and Prevention (CDC). Insect Repellent Use & Safety.

Tabela comparativa sinais e sintomas entre dengue, chikungunya e zika.

Tabela comparativa sinais e sintomas entre dengue, chikungunya e zika.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Rio Grande do Sul

Novos tratamentos para a Hepatite C no Brasil

O vírus da hepatite C (HCV) é um vírus RNA da família Flaviviridae e sua transmissão ocorre fundamentalmente por via parenteral (transfusão sangue, uso de materiais como instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene pessoal como escova de dentes, alicates de unha, lâminas de barbear ou depilar e, eventualmente, por via sexual). 

O vírus C foi identificado apenas em 1989 e sua história natural é marcada pelo silêncio clínico, muitas vezes quando diagnosticado o paciente já é portador do mesmo há décadas e a agressão hepatocelular pelo HCV já estabeleceu a cirrose hepática. O HCV no Brasil acomete com mais frequencia indivíduos com mais de 40 anos e 86% dos casos notificados de vírus C estão na região sul e sudeste segundo o Ministério da Saúde. Estima-se que, atualmente, 3% da população mundial esteja infectada pelo HCV (www.cdc.com). 

Vários fatores parecem influenciar fortemente a progressão da fibrose: idade superior a 40 anos no momento da infecção; sexo masculino; etilismo; coinfecção com o vírus da hepatite B (HBV) e/ou HIV; imunossupressão; esteatose hepática; resistência insulínica; e atividade necroinflamatória na primeira biópsia hepática (Poynard, Boffetta, & Puoti, 1998). Todavia, naqueles pacientes com cirrose hepática instalada a erradicação do HCV não remove o risco de hepatocarcinoma ou descompensação clínica (The European Association for the Study of the Liver, 2015).

Uma das principais causas de transplante hepático no mundo é a cirrose ou neoplasia hepática (hepatocarcinoma) causada pelas hepatites crônicas, especialmente pelo HCV. Em 2015 o tratamento para o HCV no Brasil foi revisto e novas drogas com apresentação oral e com poucos efeitos adversos foram introduzidas com excelentes resultados. Hoje a hepatite C crônica é uma doença potencialmente curável em mais de 90% dos casos, dependendo de seu genótipo.

Os objetivos da terapia é a negativação da carga viral após o término do tratamento (cura sustentada ou resposta virológica sustentada) para evitar a progressão da doença.

Aqueles pacientes com indicação de tratamento para hepatite C crônica (Metavir F3 ou F4 ou Elastografia > 9,5KPa -corresponde estágio F3 Metavir-, coinfecção com HIV -independente da fibrose hepática-, IRC, púrpura, vasculites, doenças hematológicas malignas, Metavir F2 há 3 anos -independente da fibrose hepática-, entre outros) tem, conforme o último consenso brasileiro de tratamento de hepatites virais, a disponibilidade de novas drogas que permitem tratamento por 12 a 24 semanas com chances de cura acima de 90%. 

 

Referências bibliográficas

Sulkowski M. , et al., 2014; American Association for the Study of Liver Diseases, 2014; Saab, Gordon, Park, Sulkowski, Ahmed, & Younossi, 2014; The European Association for the Study of the Liver, 2015.

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Profilaxia Antirretroviral Pós-Exposição de Risco à Infecção pelo HIV (PEP)

As recomendações para uso de antirretroviral (coquetel) após exposição de risco à Infecção pelo HIV foram atualizadas em julho de 2015. Entende-se como risco à infecção pelo HIV aqueles pacientes que tiveram contato com material infectante pelo vírus, tanto através de relação sexual desprotegida quanto a acidentes perfurocortantes ou compartilhamento de agulhas. No caso de relação sexual desprotegida deve-se, também, considerar outros agentes de transmissão sexual como hepatites, Lues, agentes causadores de uretrites e outras DST.

A indicação de profilaxia com antirretroviral requer avaliação do risco da exposição. Fatores como o tipo de material envolvido, o tipo de exposição, o tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento médico e as condições sorológicas do paciente exposto e da pessoa fonte devem ser avaliados e os riscos extratificados. 

Entre os materiais biológico passíveis de transmitir o vírus do HIV estão: sangue, sêmen e fluidos vaginais. Dentre os materiais biológicos que não transmitem o HIV estão o suor, lágrima, fezes, urina, vômitos, secreções nasais e saliva (exceto quando a presença de sangue). Quanto ao tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento fica a regra de quanto antes for iniciada a profilaxia melhor. Os estudos demonstram que idealmente o tratamento deve iniciar nas primeiras 2 horas após exposição, porém há benefícios até 72 horas subsequentes. Cabe lembrar que, mesmo aqueles pacientes que procuram atendimento após as 72 horas devem ser avaliados para DST. 

A investigação diagnóstica para infecção pelo HIV deve ser realizada, quando possível, tanto no paciente quanto na pessoa fonte, isso pode ser realizado nos serviços de emergência médica através do teste rápido para HIV. 

O equema antirretroviral para PEP (inclui todos os acidentes biológicos e exposição sexual desprotegida) é TDF+3TC+ATV/r (tenofovir + lamivudina + atazanavir / ritonavir) por 28 dias. Esse esquema antirretroviral (coquetel) pode ser usado uma vez ao dia, possui boa tolerância e o principal efeito adverso é a icterícia causada pelo ATV que ocorre em até 4% dos pacientes e não é motivo de interrupção do tratamento. 

Qualquer medicamento pode gerar efeitos adversos, não importa qual seja, e isso faz parte do manejo dos pacientes. A toxicidade dos antirretrovirais são comuns porém leves e autolimitados. As mais relatadas são as gastrintestinais, astenia, cefaléia e alterações laboratoriais. Nos casos em que o TDF for contra-indicado a combinação de AZT+3TC pode ser utilizada. O ATV não pode ser usado com inibidores da bomba de prótons e quando o mesmo for indispensável as drogas alternativas são o LPV/r ou AZT.

Para aquelas exposições de risco à infecção pelo HIV cuja a fonte é multiexperimentada, ou seja, já usou algum antirretroviral, o esquema profilático deve ser individualizado. O protocolo diz: 

"Ressalta-se que na escolha do esquema profilático em exposições, envolvendo fonte sabidamente infectada pelo HIV, deve-se sempre avaliar a história de uso dos antirretrovirais e os parâmetros que podem sugerir a presença de cepas virais resistentes. A exposição prévia da pessoa fonte a diversos esquemas antirretrovirais, assim como evidências de falha virológica (carga viral detectável após seis meses de início ou troca de ARV) podem indicar a presença de cepas virais resistentes. Assim, quando a pessoa fonte está em falha virológica, uma avaliação criteriosa deve ser feita por médicos experientes no manejo de casos de resistência viral, para indicação do esquema de PEP, sempre que possível baseada na genotipagem do paciente fonte.”

Todavia, se não houver um especialista disponível, a profilaxia deve ser iniciada com o esquema básico recomendado e o paciente deve ser encaminhado com brevidade ao médico infectologista.

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Tratamento antimicrobiano em pacientes com dor lombar crônica e Modic tipo1: um excelente estudo duplo cego randomizado.

Aproximadamente 35-40% da população que possui dor lombar crônica (lumbago) apresentam alterações ósseas (edema ósseo vertebral) chamadas de Modic tipo 1 visto na  ressonância nuclear magnética.  Esse estudo dinamarquês demonstrou que o um protocolo de tratamento com antimicrobiano em pacientes com dor lombar crônica e alterações na ressonância nuclear magnética tipo Modic tipo 1 é significantemente mais efetivo que placebo, logo, benéfico aos pacientes.

 

Esse é o primeiro estudo sobre o assunto com metodologia padrão ouro: prospectivo randomizado duplo-cego.  A infecção é uma das possíveis causas do edema ósseo vistos nas alterações Modic tipo 1 e o agente etiológico mais frequentemente identificado em estudos anteriores foi o P. acnes (bactéria Gram-positiva anaeróbia) que geraria a inflamação local causadora dessas mudanças radiologia e responsável pela dor local. 

Em comparação ao placebo o grupo de pacientes tratados com antibióticos obtiveram melhora clínica estatisticamente significante em todos os desfechos testados. Os pacientes relataram que a melhora da dor foi gradual e, para maioria, iniciou após 6-8 semanas do início do tratamento. Para muitos, a dor continuou a melhorar mesmo após meses da suspensão dos antibióticos.  O efeito benéfico do tratamento foi estatisticamente significante mesmo quando analisados os desfechos secundários como dor nas pernas, melhora na sensação de bem-estar, número de dias sem dor, exame físico e achados radiológicos. 

Muitos antimicrobianos possuem ação antinflamatória que, por si só, poderiam aliviar a dor dos pacientes. Isso geralmente acontece em um curto período de tempo, já os pacientes do estudo melhoraram da dor lombar (lumbago) após 6-8 semanas e inclusive continuaram a apresentar melhora clínica após 12 meses do término do tratamento, reforçando a idéia que a erradicação desses micro-organismos possa ser a responsável pela melhora clínica (alívio da dor).

Ainda sobre as alterações Modic, existem 3 delas vistas na ressonância nuclear magnética: Modic tipo I (hipointensa em T1 e hiperintensa em T2), Modic tipo II (hiperintensa T1 e isointenso/hiperintensa T2) e a Modic tipo III (hipointensa T1 e hipointensa T2). 

Os exames de imagem como ressonância nuclear magnética auxiliam enormemente a identificar aqueles pacientes candidatos a terapêutica antimicrobiana e podem ser repetidos após 1 ano do tratamento, todavia a experiência mostra que -paradoxalmente- o edema ósseo pode até persistir enquanto o quadro clínico do paciente melhora. 

 

Referência bibliográfica

Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J (2013) 22:697-707

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Profilaxia Cirúrgica, uma revisão da literatura Médica.

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Classificação das cirurgias:

Cirurgias Limpas - são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras, cirurgias eletivas com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem aberta. Cirurgias em que não ocorrem penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário.

Cirurgias Potencialmente Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório e com falhas técnicas discretas no transoperatório. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa.

Cirurgias Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação seja difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras, na ausência de supuração local. Na presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção, ou grande contaminação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou urinária também se incluem nesta categoria.

Cirurgias Infectadas - são todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão, em presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrótico.

 

Antimicrobianos Profiláticos em

Cirurgias abdominais:

Biliares, gastroduodenais, esofágicas, hérnias: Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Colorretais, apendicectomia: Cefoxitina 2 g 60 minutos antes da incisão cirúrgica e após 2 horas da primeira dose, ou seja, ao final da primeira hora de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Cardiovasculares:

Cirurgia cardíaca, inserção de marcapasso e vasculares periféricas: Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Gineco-obstétricas:

Histerectomia, cesariana, mastectomia com reconstrução e cirurgia mamária com implante: Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Ortopédicas:

Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Otorrinolaringológicas:

Clindamicina 900mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia. Regime alternativo pode ser feito com cefazolina associado ao metronidazol. 

Urológicas:

Quando o paciente for ser submetido a procedimento urológico cirúrgico deve ter urocultura negativa, mesmo a bacteriúria assintomática deve ser previamente tratada. 

Cirurgias da próstata: Ciprofloxacina 400mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica, dose única (exceto se mais de 6 horas de transoperatório). Sulfametoxazol-trimetoprima é agente alternativo.

Biópsia prostática transretal: ciprofloxacina 500mg VO 12/12 horas iniciado 60 minutos antes do procedimento até 48 horas após (total de 4 comprimidos).

Cistectomia, nefrectomia e transplnate renal: Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Cirurgia de cabeça e pescoço:

Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Em cirurgias envolvendo o trato respiratío ou gástrico: Clindamicina 900mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Cirurgia Torácica:

Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Neurocirurgia:

Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

 

Antimicrobianos especiais:

- Vancomicina 1g IV infusão extendida em 1h (120 minutos antes da incisão), dose única.

- Clindamicina 900mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia. 

- Ciprofloxacina 400mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica, dose única (exceto se mais de 6 horas de transoperatório).

- Metronidazol 1g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica. Suspender quando terminar a cirurgia.

- Ertapeném 1g IV ou IM 60 minutos antes da incisão cirúrgica, dose única.

- Sulfametoxazol-trimetoprima 400+80mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia. 

- Piperacilina-tazobactam 4,5g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica. Uma dose trans-operatória de antimicrobiano deve ser realizada duas horas após a primeira dose. Suspender quando terminar a cirurgia.

- Ampicilina-sulbactam 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica. Uma dose trans-operatória de antimicrobiano deve ser realizada duas horas após a primeira dose. Suspender quando terminar a cirurgia.

Cefazolina e clindamicina: uma dose transoperatória de antimicrobiano deve ser realizada a cada 3 horas de cirurgia ou se perda sanguínea estimada maior de 1500mL. 

Cefoxitina: uma dose transoperatória de antimicrobiano deve ser realizada duas horas após a primeira dose ou se perda sanguínea estimada maior de 1500mL.

Alergia a penicilina:

Cefazolina pode ser substituída por vancomicina ou clindamicina.

Cefoxitina pode ser substituída por clindamicina ou vancomicina + metronidazol

Pacientes colonizados por MRSA:

Pacientes portadores de MRSA: substituir cefazolina por vancomicina, considerar descolonização. Pacientes sabidamente portadores (infectados ou colonizados) por Gram-negativos podem ter sua profilaxia cirúrgica individualizada.

Todas as doses de antimicrobianos são para adultos com função renal normal. Obesidade é fator de risco para infecção pós-operatória, ajustar as doses dos antimicrobianos profiláticos ao peso do paciente é fortemente recomendável. A dose de cefazolina deve ser de 2g para pacientes abaixo de 80Kg e de 3g para aqueles acima desse peso.

 

ASHP Therapeutic Guidelines 

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

 

Os principais sintomas da Dengue, uma arbovirose.

A dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução benigna na forma clássica, e grave quando se apresenta na forma hemorrágica. A dengue é, hoje, a mais importante arbovirose (doença transmitida por artrópodes) que afeta o homem. O vírus da dengue é um arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae.


Para saber mais sobre Dengue, clique AQUI.



Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Conceitos em Controle de Infecção Hospitalar (CIH).

Conceitos em Controle de Infecção Hospitalar (CIH) conforme a portaria 2616/98 e CDC, atribuições do controle de infecção hospitalar, classificação das cirurgias (limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas), conceito das infecções associadas ou relacionadas aos cuidados a saúde, infecções comunitárias e higienização das mãos. 

 

Para saber mais:

 

Infecções periprotéticas de ombro

Portaria 2616/98

Germes carbapeném resistentes

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

 

Antirretrovirais combinados

A cidade de Porto Alegre iniciou a distribuição de antirretrovirais (HAART ou TARV) em formulação tríplice combinada de um comprimido ao dia em 2014. O público alvo desse primeiro movimento foram os pacientes portadores do vírus HIV/Aids que iniciavam tratamento (NAÏVE) ou que, por algum motivo, necessitaram trocar seu tratamento. A partir de fevereiro de 2015, todos os pacientes em uso de TDF + 3TC + EFZ (tenofovir 300mg + lamivudina 300mg + efavirenz 600mg) terão a disponibilidade do comprimido combinado dose única diária. Lembro que o esquema tríplice combinado é composto pela mesma formulação que já vinha sendo usada na posologia de quatro comprimidos ao dia. Em outros países o esquema tríplice combinado em dose única diária já era fornecido há alguns anos, aumentando a necessária aderência ao tratamento com a facilidade posológica. Até o momento a aceitação do esquema tríplice na prática clínica tem sido excelente, com baixo efeito adverso e manutenção da carga viral indetectável. 

 

aids.gov.br

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Dieta e risco cardiovascular

O cardiologista Dr. Aseem Malhotra foi entrevistado na BBC Londres sobre dieta saudável e riscos cardiológicos. A entrevista de quase 5 minutos quebra os antigos paradigmas de que gordura saturada é perigosa e engorda. O cardiologista comenta também sobre a famosa dieta mediterrânea, que nada mais é do que uma dieta rica em gordura saturada (azeite de olivas, nozes e castanhas) e pobre em açúcares. Alerta que o principais vilões que levam a obesidade, síndrome metabólica, doenças cardíacas e diabetes é o uso de açúcar, óleos derivados de sementes e carboidratos refinados. Carboidratos são polímeros de açúcar não são essenciais para dieta humana. Chama atenção a parte que ele comenta que mesmo em pessoas magras o risco cardiológico é significativo e depende de hábitos saudáveis.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Vídeo com a paramentação e desparamentação para atendimento de casos suspeitos ou confirmados de Doença pelo vírus Ebola

O CDC (http://www.cdc.gov) publicou um vídeo com a paramentação e desparamentação para atendimento de casos suspeitos ou confirmados de Doença pelo vírus Ebola. Importante observar a higienização das mãos quando a retirada do vestuário. A OMS e o próprio CDC vem mantendo seu sites atualizados para epidemia de Ebola. O rigoroso cuidado na retirada dos EPI (Equipamentos de Proteção Individual) é essencial para evitar contaminação pelo vírus pois, são nesses momentos, que acidentes com contaminação podem ocorrer. Hoje o mundo vive a sua pior epidemia pelo Ebola desde sua descoberta e vacinas ainda estão em testes iniciais. A epidemia na África ainda não está controlada e a proteção dos profissionais da saúde com equipamentos corretos e treinamento é essencial.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

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Infecções Periprotéticas de Ombro, uma proposta de abordagem.

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foto: The Open Orthopaedics Journal, 2013, Volume 7 

As infecções periprotéticas de ombro são eventos raros nas artroplastias primárias (0,7%), todavia crescem em frequência nas revisões podendo chegar a 14% dependendo da técnica cirúrgica utilizada. São infecções diferentes daquelas de quadril e joelho por apresentarem micro-organismos, quadro clínico e laboratorial próprios. 

Existem 3 apresentações clínica dessas infecções. A primeira são as infecções crônicas fistulizadas onde o diagnóstico é feito apenas com exame físico e resta a dúvida de qual é o micro-organismo envolvido e qual será a terapêutica escolhida. Os swabs da fístula não devem ser realizados, pois representam colonização e não o agente etiológico infeccioso. A segunda apresentação é a infecção aguda após a cirurgia, essa também de fácil reconhecimento e a única que poderá preservar a prótese. Nessas infecções agudas os marcadores inflamatórios estão frequentemente elevados (proteina C reativa e velocidade de hemossedimentação). 

A terceira apresentação possui como sintoma principal a dor crônica no ombro e é causada por germes de baixa virulência, muitas vezes é o único sintoma de infecção. Nessas os principais agentes etiológicos são o P. acnes, estafilococos coagulase-negativos e o gênero Corynebacterium. Infelizmente, apenas 10% dessas infecções elevam a proteina C reativa e VSG o que torna o diagnóstico bem mais difícil. P. acnes é, em muitas séries, o principal agente etiológico em infecções periprotéticas de ombro. Esse micro-organismo é um bacilo Gram-positivo anaeróbico fastidioso resistente intrinsicamente a metronidazol que necessita de 14 dias de cultivo em meio anaeróbico e aeróbico para ser isolado.

Muitos autores estão indicando punção diagnóstica com instilação de solução estéril na articulação para posterior envio para cultivo em meio anaeróbico e aeróbico por 14 dias. 

O fluxograma abaixo proposto visa organizar as possíveis condutas terapêuticas nesses 3 tipos de apresentação clínica das infecções periprotéticas do ombro:



Periprosthetic infections after total shoulder arthroplasty: a 33-year perspective. J Shoulder Elbow Surg. 2012 Nov;21(11):1534-41. Epub 2012 Apr 18.

P. acnes Infection after Shoulder Surgery. Volume 469, Number 10, October 2011.



Renato Cassol - Médico Infectologista

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Podemos beber nossa água?

A resposta para essa pergunta segundo o CDC é não! O mapa mostra os países em que a água "da torneira" pode ser bebida sem maiores traumas (em verde). 

As principais doenças transmitidas pela água de baixa qualidade são:

  1. Giardia
  2. Legionella
  3. Norovirus
  4. Shigella
  5. Campylobacter
  6. Copper
  7. Salmonella
  8. Hepatitis A
  9. Cryptosporidium
  10. E. coli

 

No Brasil os principais agentes etiológicos são as E coli: E. coli (EPEC) (1.7%), atypical EPEC (a-EPEC) (9.3%), EAEC (25%), enterotoxigenic E. coli (10%), enteroinvasive E. coli (EIEC) (1.4%),Salmonella (7.9%), Shigella spp. (4.1%), Campylobacter spp. (2.4%), Giardia lamblia (9.3%), e Entamoeba histolytica (5.8%) segundo o estudo Etiology of childhood diarrhea in the northeast of Brazil: significant emergent diarrheal pathogens

Em São Paulo, devido ao racionamento, optou-se por diminuir a pressão da água por alguns períodos e isso gera problemas. Despressurizar o sistema de água é uma medida temerária em termos de saúde pública, pois contamina o encanamento com substâncias externas podendo gerar surtos de doenças infecciosas. Recentemente também tivemos o problema com a água engarrafada contaminada com Pseudomonas spleite adulterado e achocolatado com Bacillus Cereus, mostrando que necessitamos aprimorar o controle de qualidade de nossos produtos alimentícios.

 

Referências:

CDC water desinfection

CDC The Save water System

CDC water quality and testing

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS