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O oseltamivir (Tamiflu) ainda deve ser usado nos casos suspeitos de influenza?

Recentemente na imprensa o uso de oseltamivir (Tamiflu) foi contestado devido a publicação do grupo da Cochrane: Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments - BMJ 2014; 348 (Published 10 April 2014), mostrando não benefício ou benefício mínimo (menor tempo de sintomas) com o uso da droga. Essa revisão sistemática do grupo da Cochrane incluiu 83 ensaios clínicos randomizados prospectivos e foi amplamente divulgada na mídia. A conclusão final do artigo da BMJ não deixa dúvidas e contesta os protocolos da Organização Mundial da Saúde:

"We believe these findings provide reason to question the stockpiling of oseltamivir, its inclusion on the WHO list of essential drugs, and its use in clinical practice as an anti-influenza drug.” - Cochrane

Em suma o artigo aconselha, inclusive, a Organização Mundial da Saúde a rever a necessidade de estoques mundiais do oseltamivir. 

Todavia, a Lancet publicou também em 2014 o artigo: Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. O estudo incluiu dados de 29 234 pacientes que tiveram admissão no hospital desde janeiro de 2009 até março de 2011 e mostrou redução de mortalidade naqueles pacientes que usaram tratamento inibidor da neuraminidase (adjusted odds ratio [OR] 0·81; 95% CI 0·70—0·93; p=0·0024).

Conclusões totalmente diferentes em dois grandes artigos, ambos de 2014 e em revistas de alto impacto. Então qual conduta usar frente aos casos de suspeita de influenza? Qual é a recomendação atual? A análise do artigo da BMJ (grupo da Cochrane) deixa dúvidas, existem pelo menos 2 problemas de delineamento que devem ser analisados:

  1. os dados que mostraram a não eficácia do oseltamivir (Tamiflu) foram colhidos pré 2009, logo não contemplam a pandemia pelo influenza A(H1N1).  Em suma, o artigo da BMJ extrapola resultados obtidos quando influenza sazonal e assume que são válidos para o influenza A(H1N1) quando é fato que a cepa do H1N1 apresenta um perfil mais agressivo; 
  2. os estudos utilizados na revisão do grupo da Cochrane e publicado na BMJ foram ensaios clínicos randomizados que, devido ao seu delineamento, retiram pacientes com muitas comorbidades além de gestantes (os dois grupos que mais se beneficiam com o tratamento com oseltamivir). Para desfechos raros esse delineamento de estudo tem suas limitações.

Ainda sobre o influenza A(H1N1) o mesmo mostrou um perfil diferente do influenza sazonal não pandêmico: pessoas mais jovens apresentaram maior letalidade. O artigo do The Lancet também conseguiu provar que, além de ser benéfico, o uso do antiviral é especialmente útil quando usado precocemente, logo no início da doença.

Diversos órgãos internacionais (incluindo o CDC) mantiveram a recomendação de uso de oseltamivir ou zanamivir o mais precocemento possível para todos os pacientes com quadro clínico compatível com influenza.

April 10, 2014 -- CDC continues to recommend the use of the neuraminidase inhibitor antiviral drugs (oral oseltamivir and inhaled zanamivir) as an important adjunct to influenza vaccination in the treatment of influenza.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS