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Notícias de saúde com foco em infectologia.

Nova vacina para herpes-zoster com eficácia muito superior: Shingrix.

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Uma nova vacina para o herpes zoster foi aprovada nos Estados Unidos, diferente das anteriores a Shingrix protege acima 90% os pacientes suscetíveis a ter a doença. A Shingrix é uma vacina recombinante não-viva de subunidade, que inclui um antígeno, glicoproteína E e um adjuvante. Ela é administrada em duas doses.

A vacina protege contra o principal complicação do herpes zoster: a neuralgia (dor) pós-herpética. Atualmente o CDC recomenda vacinar todos os pacientes acima de 50 anos que tiveram varicela (catapora) no passado. Todos os pacientes devem receber a vacina, mesmo aqueles que já tiveram um episódio de zoster ou aqueles que receberam versões antigas da vacina.

Em adultos entre 50-69 anos Shingrix proporciona proteção em até 97% dos casos, essa taxa cai para 89% em pacientes acima de 70 anos de idade. 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Rio Grande do Sul

NOTA INFORMATIVA Nº 03/2018 - para uso do dolutegravir.

Apresenta as recomendações de substituição (switch) de esquemas de terapia antirretroviral contendo ITRNN ou IP/r por dolutegravir, para pessoas vivendo com HIV com supressão viral maiores de 12 anos de idade.

Nota técnica formalizando os critérios de troca dos antirretrovirais para o uso de DTG (dolutegravir), inibidor da integrase (INI). Excelente notícia para aqueles usuários de TARV que sofrem os efeitos adversos dos IP/r ou EFZ. Clique aqui para acessar a nota técnica.

Recomendações para vacinação contra HPV em Pessoas Vivendo com HIV/Aids

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As recomendações para a vacina para o HPV (PAPILOMAVÍRUS HUMANO) foram atualizadas na nota Informativa publicada pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais (DIAHV), pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e pelo Ministério da Saúde.

Agora pacientes entre 9 e 26 anos vivendo com HIV devem vacinar para o HPV para evitar neoplasias decorrentes desse vírus. A vacina previne o câncer do colo do útero, vulvar, vaginal, anal, cavidade oral e pênis; as lesões pré-cancerosas ou dispásicas; e as verrugas genitais e infecções causadas pelo HPV.

Para os pacientes não portadores de HIV, a  população-alvo prioritária da vacina HPV, segundo o ministério da saúde, são as de meninas na faixa etária de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos, que receberão duas doses (0 e 6 meses) com intervalo de seis meses. Todavia, isso não impede que calendário diferente seja realizado na rede privada de vacinações.

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Rio Grande do Sul

A epidemia de Sífilis

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Sífilis (ou Lues) é uma doença sistêmica de transmissão sexual causada pelo Treponema pallidum. É uma doença secular que vem acompanhando a humanidade há muito tempo. É dividida em estágios dependendo dos achados clínicos e exames laboratoriais. 

cancro característicos da sífilis primária (nessa foto também é possível notar lesões características de HPV, outra comum DST).

cancro característicos da sífilis primária (nessa foto também é possível notar lesões características de HPV, outra comum DST).

Na sífilis primária o paciente pode apresentar cancro (úlcera em região genital), ver foto.

Na sífilis secundária a principal (mas não única característica) são as lesões de pele com rash cutâneo, as linfadenomegalias e lesões mucocutâneas. A sífilis terciária é caracterizada pelas alterações cardíacas, goma e tabes dorsalis

A classificação de sífilis latente ocorre quando existe um paciente assintomático com sorologia positiva para Lues. Em qualquer estágio da sífilis ela pode infectar o sistema nervoso central (neurossífilis), lembrando que acometimentos do nervo óptico (sífilis ocular) é uma manifestação de acometimento do sistema nervoso central.  

Lesões palmas de mãos e plantares características de sífilis secundária.

Lesões palmas de mãos e plantares características de sífilis secundária.

O diagnóstico é feito com o exame físico e através de sorologias treponêmicas e não treponêmicas como o teste FTA-abs (fluorescent treponemal antibody absorbed), VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin), entre outros. Os testes não treponêmicos (VDRL e RPR) são os melhores para acompanhar a resposta terapêutica e recidiva da doença. Combinações de testes treponêmicos com não treponêmicos são necessários para firmar o diagnóstico de sífilis.

Referente a neurolues o diagnóstico é feito através do exame de fundo de olho e colheita do líquor céfalo raquidiano. Lembrando que esses procedimentos são obrigatórios em pacientes HIV positivos devido a alta incidência de acometimento do sistema nervoso central.

Assista o vídeo abaixo para saber mais:

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Rio Grande do Sul

Paracoccidioidomicose (paracoco), uma micose sistêmica endêmica.

Paracoccidioides brasiliensis é uma fungo endêmico muito comum no América latina, principalmente no Brasil. A forma crônica da doença é a mais comum e, quando não tratada, pode evoluir para formas disseminadas com envolvimento de diversos órgãos e morte. 

Esse fungo infecta principalmente homens trabalhadores rurais na faixa etária de 30 a 50 anos. Mulheres em idade fértil dificilmente possuem a doença. O fungo Paracoccidioides brasiliensis permanece no solo em formato de conídios infectantes que, uma vez inalados, infectam o pulmão do hospedeiro. Tabagismo e alcoolismo estão frequentemente associadaos a essa micose. Distribuição geográfica do Paracoccidioides brasiliensis:  

Apesar do pulmão ser o órgão mais envolvido na doença (isso tanto é verdade que mais de 90% dos pacientes apresentam manifestações pulmonares) a doença também envolve diversos órgãos principalmente pele e mucosas.

O diagnóstico da infecção pelo Paracoccidioides brasiliensis é realizado por provas sorológicas que possuem também a capacidade de avaliar a eficácia do tratamento e gravidade da doença (título de anticorpos). A imunodifusão dupla (exame de escolha), ELISA e imunoblot possuem sensibilidade de 85% e 100%. Essa sensibilidade diminui em pacientes com Aids e na doença localizada. Exames falso-positivos ocorrem em pacientes com infecção por aspergilose ou histoplasmose. Já que os anticorpos diminuem com o tratamento, os mesmos devem negativar ou permanecerem em baixos títulos para se alcançar a cura sorológica, sendo assim os critérios de cura são clínicos, radiológicos e sorológicos.

Literatura sugerida e fotografias retiradas da Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39(3):297-310, mai-jun, 2006.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Rio Grande do Sul

Os Melhores Antimicrobianos para o Tratamento das Meningites Bacterianas

# Os antimicrobianos devem iniciar o quanto antes possível, idealmente dentro dos primeiros 30 minutos.

# Não aguarde o exame de imagem e nem o resultado da punção lombar para iniciar o tratamento, se a punção lombar for demorar para ser realizada colete hemoculturas e inicie o tratamento.

# Ajuste a terapia quando o patógeno for identificado, discuta o caso com o especialista em doenças infecciosas.

Tratamento empírico das meningites bacterianas

Uso de DEXAMETASONA

A adição de dexametasona é recomendada em ADULTOS com suspeita de meningite pneumocócica na dose de 0,15mg/Kg IV a cada 6 horas por 2-4 dias. A primeira dose deve ser administrada antes ou concomitante a primeira dose do antimicrobiano. 

A dexametasona não deve ser administrada em paciente que já iniciaram o antimicrobiano.

Duração do tratamento

S. pneumoniae: 10-14 dias

N. meningitis: 7 dias

H. influenzae: 7 dias

Listeria: 21 dias

Staphylococcus:  21 dias

Gram-negativos: 21 dias

Dose dos antimicrobianos em pacientes com função renal preservada

Ceftrixona 2g IV 12/12 horas

Ampicilina 2g IV 4/4 horas

Cefepima 2g IV 8/8 horas

Ciprofloxacina 400mg IV 8/8 horas

Bactrim 5mg/Kg (ajustado pelo trimetoprima) IV 6/6 horas

Oxacilina 2g IV 4/4 horas (Staphylococcus aureus-MSSA ou Staphylococcus coagulase-negativo MIC <0,25)

Vancomicina: dose de ataque 25-35mg/Kg, após 15-20mg/Kg 12/12 horas

Linezolida 600mg IV 12/12 horas

Referências

IDSA Guidelines for Management of Bacterial Meningitis: Clin Infect Dis 2004; 39:1267

Dexamethasone in adults bacteria meningitis: N Eng J Med 2002; 347:1549

Antibiotic Guidelines 2015-2016, The Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program

 

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

 

Os Principais Sinais e Sintomas da doença da Febre Amarela

A Febre Amarela é uma doença infecciosa aguda, transmitida por artrópodes que, nas formas graves, cursa com a tríade: icterícia, hemorragias e insuficiência renal aguda. Sua letalidade nesses casos é de 20 a 50%.

O vírus da Febre Amarela após contaminar o homem afeta órgãos que possui tropismo: fígado, rins, coração e timo. Os casos de doença moderada não ocorre a tríade caractérisca da Febre Amarela grave, podendo mimetizar diversas outras doenças infecciosas.

O agente etiológico é um arbovírus da família Flaviviridae. Na natureza esse vírus tem os primatas como reservatórios e os mosquitos do gênero Haemagogus da floresta como vetores (ficam nas copas das árvores). Todavia, no ciclo urbano o homem é o reservatório e o mosquito Aedes aegypti é o vetor (o mesmo transmissor da Dengue, Chikungunya e Zika). Em ambientes urbanos a Febre Amarela pode causar surtos. Apesar da maioria dos casos de Febre Amarela ocorre na África a doença é amplamente encontrada na América do Sul, onde o Peru é o país com maior número casos. No Brasil a Febre Amarela é endêmica na região Amazônica e Planalto Central e surtos urbanos voltaram a ocorrer no final do ano de 2016.

Prevenção: a vacina antiamarílica foi desenvolvida em 1937 em Nova York e, ainda no mesmo ano, começou a ser produzida no Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. Por ser uma vacina de vírus atenuado a sua utilização em gestante e pacientes imunossupressos (quimioterapia, HIV/Aids, etc.) está contraindicada. A vacina e a erradicação do mosquito Aedes aegypti são as melhores formas de evitar o ciclo urbano da Febre Amarela, toda população deve evitar acúmulo de água parada em suas residências e vacinar conforme as recomendações vigentes. 

O diagnóstico específico depende do isolamento viral (amostra deve ser obtida nos primeiros quatro dias da doença) ou por sorologia anticorpos IgM (ELISA) que permanecem positivos até 2 meses após a infecção. Importante lembrar que a vacina também positiva os anticorpos assim como infecções por outros arbovírus, o que pode dificultar o diagnóstico da doença. Assim como na Dengue, Chikungunya e Zika vírus a Febre Amarela não possui tratamento antiviral específico e os salicilatos devem ser evitados por risco de sangramento.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Deficiência de Vitamina D e a progressão da doença em pacientes com HIV

A deficiência de vitamina D é bastante prevalente em pacientes com HIV e está associada ao progresso desfavorável da doença. No United States: the SUN study pesquisadores do CDC acompanharam 700 adultos HIV positivos em cidades dos EUA, média de idade de 41 anos, média de CD4+ de 471 células/mm3 e 74% com carga viral abaixo de 400 cópias/mL. Nessa coorte 71% dos pacientes apresentavam deficiência de vitamina D (níveis <30ng/mL). 

Existem ainda evidências mostrando que a deficiência de Vitamina D está associada a risco cardiológico, alguns tipos de câncer e deficiência óssea em pacientes não HIV. Todavia, investigadores da EuroSIDA da Europa, Argentina e Israel associaram os baixos níveis de vitamina D com progresso para Aids e mais ainda, a deficiênciad e vitamina D é marcador independente para prognóstico desfavorável em infecção pelo HIV.

Com os diversos estudos médicos mostrando os benefícios de níveis normais de vitamina D na população e as evidências específicas relacionando os níveis baixos de vitamina D e pior prognóstico em pacientes com HIV/Aids é prudente acompanhar periodicamente os níveis séricos de 25(OH) vitamina D e realizar a reposição quando necessário. 

Referências bibliográficas

Viard J-P et al. Vitamin D and clinical disease progression in HIV infection: results from the EuroSIDA study. AIDS 25, online edition: doi: 10.1097/QAD.0b013e328347f6f7, 2011 (click here for the free abstract).

Dao C et al. Assessment of vitamin D levels among HIV-infected persons in the study to understand the natural history of HIV/AIDS in the era of effective therapy: SUN Study. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 750, 2010.

Borderi M et al. Prevalence of hypovitaminosis D among HIV+ patients enrolled in a large Italian cohort. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 751, 2010.

Mueller N et al. High prevalence of severe vitamin D deficiency in cART-naïve and successfully treated Swiss HIV patients. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 752, 2010.

Mehta S et al. Vitamin D and HIV-related complications and HIV disease progression in women in Tanzania. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 753, 2010.

French A et al. Vitamin D deficiency and bacterial vaginosis among HIV-infected and -uninfected women in the United States. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 754, 2010.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

 

Dolutegravir (Tivicay), um novo fármaco para o combate ao HIV.

Dolutegravir é medicamento antirretroviral de primeira linha para tratamento de portadores de HIV em diversos países como Estados unidos, França e Espanha. Esse inibidor da integrase é potente, possui excelente barreira genética à resistência viral e baixas incidências de paraefeitos. A droga foi aprovada pelo FDA (órgão regulador americano) em agosto de 2013 e pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), em fevereiro de 2014. 

O Dolutegravir (Tivicay) é uma droga potencialmente hepatotóxica e as funções hepáticas devem ser monitoradas. Não existem estudos do Dolutegravir (Tivicay) em gestantes, então seu uso nessas situações deve (se possível) ser evitado. 

A maioria dos efeitos adversos do Dolutegravir (Tivicay) podem ser manejados clinicamente, mas reações alérgicas graves podem ocorrer

Em relação aos efeitos adversos como insônia, depressão, sonhos anormais, tontura, náuseas e diarréia o Dolutegravir (Tivicay) demonstrou-se seguro com menos de 1% de ocorrências. Por exemplo, o esquema preferencial atual no Brasil (TDF+3TC+EFZ) possui incidência entre 2 a 6% desses paraefeitos.

A dose recomendada para adultos é de 50mg dia (um comprimido) associado com outros antirretrovirais quando o paciente é NAÏVE ou INSTI-NAÏVE (integrase strand transfer inhibitor - INSTI). Para demais situações, experimentados em INSTI-NAÏVE, 50mg duas vezes ao dia. 

O medicamento estará disponível em breve no Brasil, o que é uma excelente notícia e ótima opção terapêutica para os pacientes.

 

FDA-Approved HIV Medicines

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

 

Infecções por MRSA - Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus

As infecções por MRSA e CA-MRSA são cada vez mais comuns, no vídeo abaixo falo resumidamente de algumas delas. Muitos dessas infecções serão hospitalares outras podem ser adquiridas na comunidade. Outras doenças que podem ter como agente etiológico o MRSA são as osteomielites (incluindo osteomielite crônica), o pé diabético infectado, infecções de pele e tecidos moles (celulite e erisipela) e endocardite infecciosa.

 

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Narcolepsia após vacina para influenza A(H1N1) na Europa

Os aumentos de casos de narcolepsia após uso de uma vacina chamada Pandemrix (vacina monovalente para o vírus da influenza 2009 H1N1 produzida pela GlaxoSmithKline na Europa) levou a suspensão da vacinação em alguns países no norte da europa. 

A narcolepsia é uma doença neurológica crônica que altera a regulagem cerebral do sono. Esse relação entre a vacina Pandemrix e narcolepsia foi encontrada também na inglaterra pela HPA (Health Protection Agency).

A Pandemix foi fabricada na Europa e foi desenvolvida especificamente para a cepa pandêmica 2009 H1N1. Essa vacina nunca foi usada antes desse período (2009) e não foi mais utilizada após a temporada de 2009-2010. A vacina Pandemix possui uma característica específica, um adjuvante chamado ASO3 uma emulsão que aumenta a resposta imune. Esse adjuvante é proíbido em muitos países, inclusive nos Estados Unidos, suspeita-se que ele seja a causa dos casos de narcolepsia.

Estudos norte Americanos não demonstraram a relação entre a vacina para influenza pandêmica A(H1N1) e narcolepsia. Cabe ressaltar que as vacinas para influenza pandêmica nos EUA continham o antígeno A(H1N1)pdm09 e o adjuvante ASO3 é proibido nesse país.

Atualmente no Brasil as vacinas para influenza são produzidas pelo instituto Butantã e pela Sanofi Pasteur. O Brasil seguiu as recomendações da OMS e utilizou as vacinas trivalentes, que não apresentaram riscos para narcolepsia nos estudos. A ANVISA recentemente forneceu a composição das vacinas no Brasil para 2016 que, inclusive, admite formulações tetravalentes. Volto a dizer que essas vacinas não tem relação com o surto de narcolepsia. Todavia, no surto de H1N1 de 2009, segundo essa notícia, o Brasil importou as vacinas da GSK para serem utilizadas, infelizmente não encontrei quais formulações foram distribuídas naquela época. 

Recomendações:

O CDC recomendanda a vacinação contra influenza, por essa ser a melhor proteção para a doença. 

Everyone 6 months and older is recommended for annual flu vaccination with rare exception. This page lists all people recommended to get the flu vaccine, who can and can’t get the flu shot or the nasal spray vaccine and who should take precautions or talk to their doctor or other health care professional before vaccination. Talk to your doctor or nurse if you have any questions regarding which flu vaccine options are best for you and your family.

A melhor estratégia de prevenção a influenza é vacinação -preferencialmente as mesmas aprovadas para uso no Estados Unidos-, higienização das mãos e, quando a prevenção não for efetiva e houver sintomas da doença o tratamento precoce com oseltamivir.

Referências:

Narcolepsy and influenza A(H1N1) pandemic 2009 vaccination in the United States.

CDC recomendações vacinação (inglês).

Ministério da Saúde esclarece sobre tratamento e vacinação contra gripe.

Narcolepsy Following Pandemrix Influenza Vaccination in Europe.

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

As principais características do Zika Vírus, uma nova doença no Brasil.

Aedes Aegypti

Aedes Aegypti

Em 1 de dezembro de 2015 a OMS (Organização Mundial Saúde) emitiu um alerta epidemiológico sobre o aumento significativo da circulação autóctone do Zika vírus no Brasil, Chile, Colômbia, El Salvador, Guatemala, México, Paraguai, Suriname e Venezuela. Foram detectado um aumento significativo de anormalidades congênitas (microcefalia), Síndrome de Guillain-Barré e outras anormalidades neurológicas e autoimunes em áreas de circulação do Zika vírus. 

A circulação autóctone do Zika vírus foi, pela primeira vez, confirmada nas Américas em fevereiro de 2014. Em maio de 2015 foi diagnosticado o primeiro caso autóctone no Brasil. Em outubro de 2015 o Brasil começou a notificar um aumento significativo dos casos de microcefalia em Pernambuco. Em 28 de novembro de 2015 o Ministério da Saúde Brasileiro notificou 3 mortes associadas a infecção pelo Zika. 

Devido a expansão do Zika nas Américas, a OMS/PAHO atualizou suas recomendações de vigilância do vírus de suas manifestações neurológicas assim como o acompanhamento de gestantes em áreas de risco. 

O controle do mosquito Aedes em áreas urbanas é essencial para a diminuição da transmissão do Zika vírus, Chikungunya e Dengue. Os sintomas mais comuns da infecção pelo Zika é a febre, rash cutâneo, artralgia e hiperemia conjuntival. Diferente da Dengue, a infecção pelo Zika vírus não progrite para hemorragia. Nos primeiros 5 dias de doença (fase virêmica) é possível isolar o RNA do vírus através da biologia molecular (RT-PCR). Os testes sorológicos (ELISA ou imunofluorescência IgG e IgM) para Zika vírus positivam a partir do 6 dia do início dos sintomas.

Não existe tratamento ou vacina para o Zika vírus. O suporte clínico deve ser voltado para a atenuação dos sintomas. Aspirina e anti-inflamatórios (AINES) são contra-indicados em casos suspeitos de Chikungunya ou Dengue, logo não podem ser usados em casos suspeitos Zika. Os pacientes devem ser orientados a aumentar a ingesta de líquidos.

O combate ao mosquito Aedes é a melhor alternativa para evitar as três doenças. O paciente deve ser mantido, nos primeiros cinco dias da doença (fase virêmica), longe do contato com os mosquitos, afim de evitar a transmissão. Os repelentes recomendados pela OMS são o icaridina e IR3535, não há evidências de contra-indicação ao uso desses repelentees em gestantes (Dengue. Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. World Health Organization, 2009. WHO/HTM/NTD/DEN/2009.1; Koren G, Matsui D and Bailey B. DEET-based insect repellants: safety implications for children and pregnant and lactating women. Canadian Medical Association Journal 2003;169(3):209-12 e United States Center for Disease Control and Prevention (CDC). Insect Repellent Use & Safety.

Tabela comparativa sinais e sintomas entre dengue, chikungunya e zika.

Tabela comparativa sinais e sintomas entre dengue, chikungunya e zika.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Rio Grande do Sul

Novos tratamentos para a Hepatite C no Brasil

O vírus da hepatite C (HCV) é um vírus RNA da família Flaviviridae e sua transmissão ocorre fundamentalmente por via parenteral (transfusão sangue, uso de materiais como instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene pessoal como escova de dentes, alicates de unha, lâminas de barbear ou depilar e, eventualmente, por via sexual). 

O vírus C foi identificado apenas em 1989 e sua história natural é marcada pelo silêncio clínico, muitas vezes quando diagnosticado o paciente já é portador do mesmo há décadas e a agressão hepatocelular pelo HCV já estabeleceu a cirrose hepática. O HCV no Brasil acomete com mais frequencia indivíduos com mais de 40 anos e 86% dos casos notificados de vírus C estão na região sul e sudeste segundo o Ministério da Saúde. Estima-se que, atualmente, 3% da população mundial esteja infectada pelo HCV (www.cdc.com). 

Vários fatores parecem influenciar fortemente a progressão da fibrose: idade superior a 40 anos no momento da infecção; sexo masculino; etilismo; coinfecção com o vírus da hepatite B (HBV) e/ou HIV; imunossupressão; esteatose hepática; resistência insulínica; e atividade necroinflamatória na primeira biópsia hepática (Poynard, Boffetta, & Puoti, 1998). Todavia, naqueles pacientes com cirrose hepática instalada a erradicação do HCV não remove o risco de hepatocarcinoma ou descompensação clínica (The European Association for the Study of the Liver, 2015).

Uma das principais causas de transplante hepático no mundo é a cirrose ou neoplasia hepática (hepatocarcinoma) causada pelas hepatites crônicas, especialmente pelo HCV. Em 2015 o tratamento para o HCV no Brasil foi revisto e novas drogas com apresentação oral e com poucos efeitos adversos foram introduzidas com excelentes resultados. Hoje a hepatite C crônica é uma doença potencialmente curável em mais de 90% dos casos, dependendo de seu genótipo.

Os objetivos da terapia é a negativação da carga viral após o término do tratamento (cura sustentada ou resposta virológica sustentada) para evitar a progressão da doença.

Aqueles pacientes com indicação de tratamento para hepatite C crônica (Metavir F3 ou F4 ou Elastografia > 9,5KPa -corresponde estágio F3 Metavir-, coinfecção com HIV -independente da fibrose hepática-, IRC, púrpura, vasculites, doenças hematológicas malignas, Metavir F2 há 3 anos -independente da fibrose hepática-, entre outros) tem, conforme o último consenso brasileiro de tratamento de hepatites virais, a disponibilidade de novas drogas que permitem tratamento por 12 a 24 semanas com chances de cura acima de 90%. 

 

Referências bibliográficas

Sulkowski M. , et al., 2014; American Association for the Study of Liver Diseases, 2014; Saab, Gordon, Park, Sulkowski, Ahmed, & Younossi, 2014; The European Association for the Study of the Liver, 2015.

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Profilaxia Antirretroviral Pós-Exposição de Risco à Infecção pelo HIV (PEP)

As recomendações para uso de antirretroviral (coquetel) após exposição de risco à Infecção pelo HIV foram atualizadas em julho de 2015. Entende-se como risco à infecção pelo HIV aqueles pacientes que tiveram contato com material infectante pelo vírus, tanto através de relação sexual desprotegida quanto a acidentes perfurocortantes ou compartilhamento de agulhas. No caso de relação sexual desprotegida deve-se, também, considerar outros agentes de transmissão sexual como hepatites, Lues, agentes causadores de uretrites e outras DST.

A indicação de profilaxia com antirretroviral requer avaliação do risco da exposição. Fatores como o tipo de material envolvido, o tipo de exposição, o tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento médico e as condições sorológicas do paciente exposto e da pessoa fonte devem ser avaliados e os riscos extratificados. 

Entre os materiais biológico passíveis de transmitir o vírus do HIV estão: sangue, sêmen e fluidos vaginais. Dentre os materiais biológicos que não transmitem o HIV estão o suor, lágrima, fezes, urina, vômitos, secreções nasais e saliva (exceto quando a presença de sangue). Quanto ao tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento fica a regra de quanto antes for iniciada a profilaxia melhor. Os estudos demonstram que idealmente o tratamento deve iniciar nas primeiras 2 horas após exposição, porém há benefícios até 72 horas subsequentes. Cabe lembrar que, mesmo aqueles pacientes que procuram atendimento após as 72 horas devem ser avaliados para DST. 

A investigação diagnóstica para infecção pelo HIV deve ser realizada, quando possível, tanto no paciente quanto na pessoa fonte, isso pode ser realizado nos serviços de emergência médica através do teste rápido para HIV. 

O equema antirretroviral para PEP (inclui todos os acidentes biológicos e exposição sexual desprotegida) é TDF+3TC+ATV/r (tenofovir + lamivudina + atazanavir / ritonavir) por 28 dias. Esse esquema antirretroviral (coquetel) pode ser usado uma vez ao dia, possui boa tolerância e o principal efeito adverso é a icterícia causada pelo ATV que ocorre em até 4% dos pacientes e não é motivo de interrupção do tratamento. 

Qualquer medicamento pode gerar efeitos adversos, não importa qual seja, e isso faz parte do manejo dos pacientes. A toxicidade dos antirretrovirais são comuns porém leves e autolimitados. As mais relatadas são as gastrintestinais, astenia, cefaléia e alterações laboratoriais. Nos casos em que o TDF for contra-indicado a combinação de AZT+3TC pode ser utilizada. O ATV não pode ser usado com inibidores da bomba de prótons e quando o mesmo for indispensável as drogas alternativas são o LPV/r ou AZT.

Para aquelas exposições de risco à infecção pelo HIV cuja a fonte é multiexperimentada, ou seja, já usou algum antirretroviral, o esquema profilático deve ser individualizado. O protocolo diz: 

"Ressalta-se que na escolha do esquema profilático em exposições, envolvendo fonte sabidamente infectada pelo HIV, deve-se sempre avaliar a história de uso dos antirretrovirais e os parâmetros que podem sugerir a presença de cepas virais resistentes. A exposição prévia da pessoa fonte a diversos esquemas antirretrovirais, assim como evidências de falha virológica (carga viral detectável após seis meses de início ou troca de ARV) podem indicar a presença de cepas virais resistentes. Assim, quando a pessoa fonte está em falha virológica, uma avaliação criteriosa deve ser feita por médicos experientes no manejo de casos de resistência viral, para indicação do esquema de PEP, sempre que possível baseada na genotipagem do paciente fonte.”

Todavia, se não houver um especialista disponível, a profilaxia deve ser iniciada com o esquema básico recomendado e o paciente deve ser encaminhado com brevidade ao médico infectologista.

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Tratamento antimicrobiano em pacientes com dor lombar crônica e Modic tipo1: um excelente estudo duplo cego randomizado.

Aproximadamente 35-40% da população que possui dor lombar crônica (lumbago) apresentam alterações ósseas (edema ósseo vertebral) chamadas de Modic tipo 1 visto na  ressonância nuclear magnética.  Esse estudo dinamarquês demonstrou que o um protocolo de tratamento com antimicrobiano em pacientes com dor lombar crônica e alterações na ressonância nuclear magnética tipo Modic tipo 1 é significantemente mais efetivo que placebo, logo, benéfico aos pacientes.

 

Esse é o primeiro estudo sobre o assunto com metodologia padrão ouro: prospectivo randomizado duplo-cego.  A infecção é uma das possíveis causas do edema ósseo vistos nas alterações Modic tipo 1 e o agente etiológico mais frequentemente identificado em estudos anteriores foi o P. acnes (bactéria Gram-positiva anaeróbia) que geraria a inflamação local causadora dessas mudanças radiologia e responsável pela dor local. 

Em comparação ao placebo o grupo de pacientes tratados com antibióticos obtiveram melhora clínica estatisticamente significante em todos os desfechos testados. Os pacientes relataram que a melhora da dor foi gradual e, para maioria, iniciou após 6-8 semanas do início do tratamento. Para muitos, a dor continuou a melhorar mesmo após meses da suspensão dos antibióticos.  O efeito benéfico do tratamento foi estatisticamente significante mesmo quando analisados os desfechos secundários como dor nas pernas, melhora na sensação de bem-estar, número de dias sem dor, exame físico e achados radiológicos. 

Muitos antimicrobianos possuem ação antinflamatória que, por si só, poderiam aliviar a dor dos pacientes. Isso geralmente acontece em um curto período de tempo, já os pacientes do estudo melhoraram da dor lombar (lumbago) após 6-8 semanas e inclusive continuaram a apresentar melhora clínica após 12 meses do término do tratamento, reforçando a idéia que a erradicação desses micro-organismos possa ser a responsável pela melhora clínica (alívio da dor).

Ainda sobre as alterações Modic, existem 3 delas vistas na ressonância nuclear magnética: Modic tipo I (hipointensa em T1 e hiperintensa em T2), Modic tipo II (hiperintensa T1 e isointenso/hiperintensa T2) e a Modic tipo III (hipointensa T1 e hipointensa T2). 

Os exames de imagem como ressonância nuclear magnética auxiliam enormemente a identificar aqueles pacientes candidatos a terapêutica antimicrobiana e podem ser repetidos após 1 ano do tratamento, todavia a experiência mostra que -paradoxalmente- o edema ósseo pode até persistir enquanto o quadro clínico do paciente melhora. 

 

Referência bibliográfica

Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J (2013) 22:697-707

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS