Classificação das cirurgias:
Cirurgias Limpas - são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras, cirurgias eletivas com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem aberta. Cirurgias em que não ocorrem penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário.
Cirurgias Potencialmente Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório e com falhas técnicas discretas no transoperatório. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa.
Cirurgias Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação seja difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras, na ausência de supuração local. Na presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção, ou grande contaminação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou urinária também se incluem nesta categoria.
Cirurgias Infectadas - são todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão, em presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrótico.
Antimicrobianos Profiláticos em
Cirurgias abdominais:
Biliares, gastroduodenais, esofágicas, hérnias: Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia.
Colorretais, apendicectomia: Cefoxitina 2 g 60 minutos antes da incisão cirúrgica e após 2 horas da primeira dose, ou seja, ao final da primeira hora de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.
Cardiovasculares:
Cirurgia cardíaca, inserção de marcapasso e vasculares periféricas: Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.
Gineco-obstétricas:
Histerectomia, cesariana, mastectomia com reconstrução e cirurgia mamária com implante: Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.
Ortopédicas:
Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.
Otorrinolaringológicas:
Clindamicina 900mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia. Regime alternativo pode ser feito com cefazolina associado ao metronidazol.
Urológicas:
Quando o paciente for ser submetido a procedimento urológico cirúrgico deve ter urocultura negativa, mesmo a bacteriúria assintomática deve ser previamente tratada.
Cirurgias da próstata: Ciprofloxacina 400mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica, dose única (exceto se mais de 6 horas de transoperatório). Sulfametoxazol-trimetoprima é agente alternativo.
Biópsia prostática transretal: ciprofloxacina 500mg VO 12/12 horas iniciado 60 minutos antes do procedimento até 48 horas após (total de 4 comprimidos).
Cistectomia, nefrectomia e transplnate renal: Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia.
Cirurgia de cabeça e pescoço:
Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.
Em cirurgias envolvendo o trato respiratío ou gástrico: Clindamicina 900mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.
Cirurgia Torácica:
Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.
Neurocirurgia:
Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.
Antimicrobianos especiais:
- Vancomicina 1g IV infusão extendida em 1h (120 minutos antes da incisão), dose única.
- Clindamicina 900mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia.
- Ciprofloxacina 400mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica, dose única (exceto se mais de 6 horas de transoperatório).
- Metronidazol 1g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica. Suspender quando terminar a cirurgia.
- Ertapeném 1g IV ou IM 60 minutos antes da incisão cirúrgica, dose única.
- Sulfametoxazol-trimetoprima 400+80mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia.
- Piperacilina-tazobactam 4,5g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica. Uma dose trans-operatória de antimicrobiano deve ser realizada duas horas após a primeira dose. Suspender quando terminar a cirurgia.
- Ampicilina-sulbactam 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica. Uma dose trans-operatória de antimicrobiano deve ser realizada duas horas após a primeira dose. Suspender quando terminar a cirurgia.
Cefazolina e clindamicina: uma dose transoperatória de antimicrobiano deve ser realizada a cada 3 horas de cirurgia ou se perda sanguínea estimada maior de 1500mL.
Cefoxitina: uma dose transoperatória de antimicrobiano deve ser realizada duas horas após a primeira dose ou se perda sanguínea estimada maior de 1500mL.
Alergia a penicilina:
Cefazolina pode ser substituída por vancomicina ou clindamicina.
Cefoxitina pode ser substituída por clindamicina ou vancomicina + metronidazol
Pacientes colonizados por MRSA:
Pacientes portadores de MRSA: substituir cefazolina por vancomicina, considerar descolonização. Pacientes sabidamente portadores (infectados ou colonizados) por Gram-negativos podem ter sua profilaxia cirúrgica individualizada.
Todas as doses de antimicrobianos são para adultos com função renal normal. Obesidade é fator de risco para infecção pós-operatória, ajustar as doses dos antimicrobianos profiláticos ao peso do paciente é fortemente recomendável. A dose de cefazolina deve ser de 2g para pacientes abaixo de 80Kg e de 3g para aqueles acima desse peso.
Renato Cassol - Médico Infectologista
Porto Alegre - RS
