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Infecções por MRSA - Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus

As infecções por MRSA e CA-MRSA são cada vez mais comuns, no vídeo abaixo falo resumidamente de algumas delas. Muitos dessas infecções serão hospitalares outras podem ser adquiridas na comunidade. Outras doenças que podem ter como agente etiológico o MRSA são as osteomielites (incluindo osteomielite crônica), o pé diabético infectado, infecções de pele e tecidos moles (celulite e erisipela) e endocardite infecciosa.

 

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Narcolepsia após vacina para influenza A(H1N1) na Europa

Os aumentos de casos de narcolepsia após uso de uma vacina chamada Pandemrix (vacina monovalente para o vírus da influenza 2009 H1N1 produzida pela GlaxoSmithKline na Europa) levou a suspensão da vacinação em alguns países no norte da europa. 

A narcolepsia é uma doença neurológica crônica que altera a regulagem cerebral do sono. Esse relação entre a vacina Pandemrix e narcolepsia foi encontrada também na inglaterra pela HPA (Health Protection Agency).

A Pandemix foi fabricada na Europa e foi desenvolvida especificamente para a cepa pandêmica 2009 H1N1. Essa vacina nunca foi usada antes desse período (2009) e não foi mais utilizada após a temporada de 2009-2010. A vacina Pandemix possui uma característica específica, um adjuvante chamado ASO3 uma emulsão que aumenta a resposta imune. Esse adjuvante é proíbido em muitos países, inclusive nos Estados Unidos, suspeita-se que ele seja a causa dos casos de narcolepsia.

Estudos norte Americanos não demonstraram a relação entre a vacina para influenza pandêmica A(H1N1) e narcolepsia. Cabe ressaltar que as vacinas para influenza pandêmica nos EUA continham o antígeno A(H1N1)pdm09 e o adjuvante ASO3 é proibido nesse país.

Atualmente no Brasil as vacinas para influenza são produzidas pelo instituto Butantã e pela Sanofi Pasteur. O Brasil seguiu as recomendações da OMS e utilizou as vacinas trivalentes, que não apresentaram riscos para narcolepsia nos estudos. A ANVISA recentemente forneceu a composição das vacinas no Brasil para 2016 que, inclusive, admite formulações tetravalentes. Volto a dizer que essas vacinas não tem relação com o surto de narcolepsia. Todavia, no surto de H1N1 de 2009, segundo essa notícia, o Brasil importou as vacinas da GSK para serem utilizadas, infelizmente não encontrei quais formulações foram distribuídas naquela época. 

Recomendações:

O CDC recomendanda a vacinação contra influenza, por essa ser a melhor proteção para a doença. 

Everyone 6 months and older is recommended for annual flu vaccination with rare exception. This page lists all people recommended to get the flu vaccine, who can and can’t get the flu shot or the nasal spray vaccine and who should take precautions or talk to their doctor or other health care professional before vaccination. Talk to your doctor or nurse if you have any questions regarding which flu vaccine options are best for you and your family.

A melhor estratégia de prevenção a influenza é vacinação -preferencialmente as mesmas aprovadas para uso no Estados Unidos-, higienização das mãos e, quando a prevenção não for efetiva e houver sintomas da doença o tratamento precoce com oseltamivir.

Referências:

Narcolepsy and influenza A(H1N1) pandemic 2009 vaccination in the United States.

CDC recomendações vacinação (inglês).

Ministério da Saúde esclarece sobre tratamento e vacinação contra gripe.

Narcolepsy Following Pandemrix Influenza Vaccination in Europe.

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

As principais características do Zika Vírus, uma nova doença no Brasil.

Aedes Aegypti

Aedes Aegypti

Em 1 de dezembro de 2015 a OMS (Organização Mundial Saúde) emitiu um alerta epidemiológico sobre o aumento significativo da circulação autóctone do Zika vírus no Brasil, Chile, Colômbia, El Salvador, Guatemala, México, Paraguai, Suriname e Venezuela. Foram detectado um aumento significativo de anormalidades congênitas (microcefalia), Síndrome de Guillain-Barré e outras anormalidades neurológicas e autoimunes em áreas de circulação do Zika vírus. 

A circulação autóctone do Zika vírus foi, pela primeira vez, confirmada nas Américas em fevereiro de 2014. Em maio de 2015 foi diagnosticado o primeiro caso autóctone no Brasil. Em outubro de 2015 o Brasil começou a notificar um aumento significativo dos casos de microcefalia em Pernambuco. Em 28 de novembro de 2015 o Ministério da Saúde Brasileiro notificou 3 mortes associadas a infecção pelo Zika. 

Devido a expansão do Zika nas Américas, a OMS/PAHO atualizou suas recomendações de vigilância do vírus de suas manifestações neurológicas assim como o acompanhamento de gestantes em áreas de risco. 

O controle do mosquito Aedes em áreas urbanas é essencial para a diminuição da transmissão do Zika vírus, Chikungunya e Dengue. Os sintomas mais comuns da infecção pelo Zika é a febre, rash cutâneo, artralgia e hiperemia conjuntival. Diferente da Dengue, a infecção pelo Zika vírus não progrite para hemorragia. Nos primeiros 5 dias de doença (fase virêmica) é possível isolar o RNA do vírus através da biologia molecular (RT-PCR). Os testes sorológicos (ELISA ou imunofluorescência IgG e IgM) para Zika vírus positivam a partir do 6 dia do início dos sintomas.

Não existe tratamento ou vacina para o Zika vírus. O suporte clínico deve ser voltado para a atenuação dos sintomas. Aspirina e anti-inflamatórios (AINES) são contra-indicados em casos suspeitos de Chikungunya ou Dengue, logo não podem ser usados em casos suspeitos Zika. Os pacientes devem ser orientados a aumentar a ingesta de líquidos.

O combate ao mosquito Aedes é a melhor alternativa para evitar as três doenças. O paciente deve ser mantido, nos primeiros cinco dias da doença (fase virêmica), longe do contato com os mosquitos, afim de evitar a transmissão. Os repelentes recomendados pela OMS são o icaridina e IR3535, não há evidências de contra-indicação ao uso desses repelentees em gestantes (Dengue. Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. World Health Organization, 2009. WHO/HTM/NTD/DEN/2009.1; Koren G, Matsui D and Bailey B. DEET-based insect repellants: safety implications for children and pregnant and lactating women. Canadian Medical Association Journal 2003;169(3):209-12 e United States Center for Disease Control and Prevention (CDC). Insect Repellent Use & Safety.

Tabela comparativa sinais e sintomas entre dengue, chikungunya e zika.

Tabela comparativa sinais e sintomas entre dengue, chikungunya e zika.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Rio Grande do Sul

Novos tratamentos para a Hepatite C no Brasil

O vírus da hepatite C (HCV) é um vírus RNA da família Flaviviridae e sua transmissão ocorre fundamentalmente por via parenteral (transfusão sangue, uso de materiais como instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene pessoal como escova de dentes, alicates de unha, lâminas de barbear ou depilar e, eventualmente, por via sexual). 

O vírus C foi identificado apenas em 1989 e sua história natural é marcada pelo silêncio clínico, muitas vezes quando diagnosticado o paciente já é portador do mesmo há décadas e a agressão hepatocelular pelo HCV já estabeleceu a cirrose hepática. O HCV no Brasil acomete com mais frequencia indivíduos com mais de 40 anos e 86% dos casos notificados de vírus C estão na região sul e sudeste segundo o Ministério da Saúde. Estima-se que, atualmente, 3% da população mundial esteja infectada pelo HCV (www.cdc.com). 

Vários fatores parecem influenciar fortemente a progressão da fibrose: idade superior a 40 anos no momento da infecção; sexo masculino; etilismo; coinfecção com o vírus da hepatite B (HBV) e/ou HIV; imunossupressão; esteatose hepática; resistência insulínica; e atividade necroinflamatória na primeira biópsia hepática (Poynard, Boffetta, & Puoti, 1998). Todavia, naqueles pacientes com cirrose hepática instalada a erradicação do HCV não remove o risco de hepatocarcinoma ou descompensação clínica (The European Association for the Study of the Liver, 2015).

Uma das principais causas de transplante hepático no mundo é a cirrose ou neoplasia hepática (hepatocarcinoma) causada pelas hepatites crônicas, especialmente pelo HCV. Em 2015 o tratamento para o HCV no Brasil foi revisto e novas drogas com apresentação oral e com poucos efeitos adversos foram introduzidas com excelentes resultados. Hoje a hepatite C crônica é uma doença potencialmente curável em mais de 90% dos casos, dependendo de seu genótipo.

Os objetivos da terapia é a negativação da carga viral após o término do tratamento (cura sustentada ou resposta virológica sustentada) para evitar a progressão da doença.

Aqueles pacientes com indicação de tratamento para hepatite C crônica (Metavir F3 ou F4 ou Elastografia > 9,5KPa -corresponde estágio F3 Metavir-, coinfecção com HIV -independente da fibrose hepática-, IRC, púrpura, vasculites, doenças hematológicas malignas, Metavir F2 há 3 anos -independente da fibrose hepática-, entre outros) tem, conforme o último consenso brasileiro de tratamento de hepatites virais, a disponibilidade de novas drogas que permitem tratamento por 12 a 24 semanas com chances de cura acima de 90%. 

 

Referências bibliográficas

Sulkowski M. , et al., 2014; American Association for the Study of Liver Diseases, 2014; Saab, Gordon, Park, Sulkowski, Ahmed, & Younossi, 2014; The European Association for the Study of the Liver, 2015.

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Profilaxia Antirretroviral Pós-Exposição de Risco à Infecção pelo HIV (PEP)

As recomendações para uso de antirretroviral (coquetel) após exposição de risco à Infecção pelo HIV foram atualizadas em julho de 2015. Entende-se como risco à infecção pelo HIV aqueles pacientes que tiveram contato com material infectante pelo vírus, tanto através de relação sexual desprotegida quanto a acidentes perfurocortantes ou compartilhamento de agulhas. No caso de relação sexual desprotegida deve-se, também, considerar outros agentes de transmissão sexual como hepatites, Lues, agentes causadores de uretrites e outras DST.

A indicação de profilaxia com antirretroviral requer avaliação do risco da exposição. Fatores como o tipo de material envolvido, o tipo de exposição, o tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento médico e as condições sorológicas do paciente exposto e da pessoa fonte devem ser avaliados e os riscos extratificados. 

Entre os materiais biológico passíveis de transmitir o vírus do HIV estão: sangue, sêmen e fluidos vaginais. Dentre os materiais biológicos que não transmitem o HIV estão o suor, lágrima, fezes, urina, vômitos, secreções nasais e saliva (exceto quando a presença de sangue). Quanto ao tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento fica a regra de quanto antes for iniciada a profilaxia melhor. Os estudos demonstram que idealmente o tratamento deve iniciar nas primeiras 2 horas após exposição, porém há benefícios até 72 horas subsequentes. Cabe lembrar que, mesmo aqueles pacientes que procuram atendimento após as 72 horas devem ser avaliados para DST. 

A investigação diagnóstica para infecção pelo HIV deve ser realizada, quando possível, tanto no paciente quanto na pessoa fonte, isso pode ser realizado nos serviços de emergência médica através do teste rápido para HIV. 

O equema antirretroviral para PEP (inclui todos os acidentes biológicos e exposição sexual desprotegida) é TDF+3TC+ATV/r (tenofovir + lamivudina + atazanavir / ritonavir) por 28 dias. Esse esquema antirretroviral (coquetel) pode ser usado uma vez ao dia, possui boa tolerância e o principal efeito adverso é a icterícia causada pelo ATV que ocorre em até 4% dos pacientes e não é motivo de interrupção do tratamento. 

Qualquer medicamento pode gerar efeitos adversos, não importa qual seja, e isso faz parte do manejo dos pacientes. A toxicidade dos antirretrovirais são comuns porém leves e autolimitados. As mais relatadas são as gastrintestinais, astenia, cefaléia e alterações laboratoriais. Nos casos em que o TDF for contra-indicado a combinação de AZT+3TC pode ser utilizada. O ATV não pode ser usado com inibidores da bomba de prótons e quando o mesmo for indispensável as drogas alternativas são o LPV/r ou AZT.

Para aquelas exposições de risco à infecção pelo HIV cuja a fonte é multiexperimentada, ou seja, já usou algum antirretroviral, o esquema profilático deve ser individualizado. O protocolo diz: 

"Ressalta-se que na escolha do esquema profilático em exposições, envolvendo fonte sabidamente infectada pelo HIV, deve-se sempre avaliar a história de uso dos antirretrovirais e os parâmetros que podem sugerir a presença de cepas virais resistentes. A exposição prévia da pessoa fonte a diversos esquemas antirretrovirais, assim como evidências de falha virológica (carga viral detectável após seis meses de início ou troca de ARV) podem indicar a presença de cepas virais resistentes. Assim, quando a pessoa fonte está em falha virológica, uma avaliação criteriosa deve ser feita por médicos experientes no manejo de casos de resistência viral, para indicação do esquema de PEP, sempre que possível baseada na genotipagem do paciente fonte.”

Todavia, se não houver um especialista disponível, a profilaxia deve ser iniciada com o esquema básico recomendado e o paciente deve ser encaminhado com brevidade ao médico infectologista.

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Tratamento antimicrobiano em pacientes com dor lombar crônica e Modic tipo1: um excelente estudo duplo cego randomizado.

Aproximadamente 35-40% da população que possui dor lombar crônica (lumbago) apresentam alterações ósseas (edema ósseo vertebral) chamadas de Modic tipo 1 visto na  ressonância nuclear magnética.  Esse estudo dinamarquês demonstrou que o um protocolo de tratamento com antimicrobiano em pacientes com dor lombar crônica e alterações na ressonância nuclear magnética tipo Modic tipo 1 é significantemente mais efetivo que placebo, logo, benéfico aos pacientes.

 

Esse é o primeiro estudo sobre o assunto com metodologia padrão ouro: prospectivo randomizado duplo-cego.  A infecção é uma das possíveis causas do edema ósseo vistos nas alterações Modic tipo 1 e o agente etiológico mais frequentemente identificado em estudos anteriores foi o P. acnes (bactéria Gram-positiva anaeróbia) que geraria a inflamação local causadora dessas mudanças radiologia e responsável pela dor local. 

Em comparação ao placebo o grupo de pacientes tratados com antibióticos obtiveram melhora clínica estatisticamente significante em todos os desfechos testados. Os pacientes relataram que a melhora da dor foi gradual e, para maioria, iniciou após 6-8 semanas do início do tratamento. Para muitos, a dor continuou a melhorar mesmo após meses da suspensão dos antibióticos.  O efeito benéfico do tratamento foi estatisticamente significante mesmo quando analisados os desfechos secundários como dor nas pernas, melhora na sensação de bem-estar, número de dias sem dor, exame físico e achados radiológicos. 

Muitos antimicrobianos possuem ação antinflamatória que, por si só, poderiam aliviar a dor dos pacientes. Isso geralmente acontece em um curto período de tempo, já os pacientes do estudo melhoraram da dor lombar (lumbago) após 6-8 semanas e inclusive continuaram a apresentar melhora clínica após 12 meses do término do tratamento, reforçando a idéia que a erradicação desses micro-organismos possa ser a responsável pela melhora clínica (alívio da dor).

Ainda sobre as alterações Modic, existem 3 delas vistas na ressonância nuclear magnética: Modic tipo I (hipointensa em T1 e hiperintensa em T2), Modic tipo II (hiperintensa T1 e isointenso/hiperintensa T2) e a Modic tipo III (hipointensa T1 e hipointensa T2). 

Os exames de imagem como ressonância nuclear magnética auxiliam enormemente a identificar aqueles pacientes candidatos a terapêutica antimicrobiana e podem ser repetidos após 1 ano do tratamento, todavia a experiência mostra que -paradoxalmente- o edema ósseo pode até persistir enquanto o quadro clínico do paciente melhora. 

 

Referência bibliográfica

Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J (2013) 22:697-707

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Profilaxia Cirúrgica, uma revisão da literatura Médica.

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Classificação das cirurgias:

Cirurgias Limpas - são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras, cirurgias eletivas com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem aberta. Cirurgias em que não ocorrem penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário.

Cirurgias Potencialmente Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difícil descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório e com falhas técnicas discretas no transoperatório. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa.

Cirurgias Contaminadas - são aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminação seja difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras, na ausência de supuração local. Na presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção, ou grande contaminação a partir do tubo digestivo. Obstrução biliar ou urinária também se incluem nesta categoria.

Cirurgias Infectadas - são todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão, em presença de processo infeccioso (supuração local) e/ou tecido necrótico.

 

Antimicrobianos Profiláticos em

Cirurgias abdominais:

Biliares, gastroduodenais, esofágicas, hérnias: Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Colorretais, apendicectomia: Cefoxitina 2 g 60 minutos antes da incisão cirúrgica e após 2 horas da primeira dose, ou seja, ao final da primeira hora de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Cardiovasculares:

Cirurgia cardíaca, inserção de marcapasso e vasculares periféricas: Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Gineco-obstétricas:

Histerectomia, cesariana, mastectomia com reconstrução e cirurgia mamária com implante: Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Ortopédicas:

Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Otorrinolaringológicas:

Clindamicina 900mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia. Regime alternativo pode ser feito com cefazolina associado ao metronidazol. 

Urológicas:

Quando o paciente for ser submetido a procedimento urológico cirúrgico deve ter urocultura negativa, mesmo a bacteriúria assintomática deve ser previamente tratada. 

Cirurgias da próstata: Ciprofloxacina 400mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica, dose única (exceto se mais de 6 horas de transoperatório). Sulfametoxazol-trimetoprima é agente alternativo.

Biópsia prostática transretal: ciprofloxacina 500mg VO 12/12 horas iniciado 60 minutos antes do procedimento até 48 horas após (total de 4 comprimidos).

Cistectomia, nefrectomia e transplnate renal: Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Cirurgia de cabeça e pescoço:

Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Em cirurgias envolvendo o trato respiratío ou gástrico: Clindamicina 900mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Cirurgia Torácica:

Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

Neurocirurgia:

Cefazolina 2g - 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de transoperatório. Suspender quando terminar a cirurgia.

 

Antimicrobianos especiais:

- Vancomicina 1g IV infusão extendida em 1h (120 minutos antes da incisão), dose única.

- Clindamicina 900mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia. 

- Ciprofloxacina 400mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica, dose única (exceto se mais de 6 horas de transoperatório).

- Metronidazol 1g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica. Suspender quando terminar a cirurgia.

- Ertapeném 1g IV ou IM 60 minutos antes da incisão cirúrgica, dose única.

- Sulfametoxazol-trimetoprima 400+80mg IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica e a cada 3 horas de trans-operatório. Suspender quando terminar a cirurgia. 

- Piperacilina-tazobactam 4,5g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica. Uma dose trans-operatória de antimicrobiano deve ser realizada duas horas após a primeira dose. Suspender quando terminar a cirurgia.

- Ampicilina-sulbactam 3g IV 60 minutos antes da incisão cirúrgica. Uma dose trans-operatória de antimicrobiano deve ser realizada duas horas após a primeira dose. Suspender quando terminar a cirurgia.

Cefazolina e clindamicina: uma dose transoperatória de antimicrobiano deve ser realizada a cada 3 horas de cirurgia ou se perda sanguínea estimada maior de 1500mL. 

Cefoxitina: uma dose transoperatória de antimicrobiano deve ser realizada duas horas após a primeira dose ou se perda sanguínea estimada maior de 1500mL.

Alergia a penicilina:

Cefazolina pode ser substituída por vancomicina ou clindamicina.

Cefoxitina pode ser substituída por clindamicina ou vancomicina + metronidazol

Pacientes colonizados por MRSA:

Pacientes portadores de MRSA: substituir cefazolina por vancomicina, considerar descolonização. Pacientes sabidamente portadores (infectados ou colonizados) por Gram-negativos podem ter sua profilaxia cirúrgica individualizada.

Todas as doses de antimicrobianos são para adultos com função renal normal. Obesidade é fator de risco para infecção pós-operatória, ajustar as doses dos antimicrobianos profiláticos ao peso do paciente é fortemente recomendável. A dose de cefazolina deve ser de 2g para pacientes abaixo de 80Kg e de 3g para aqueles acima desse peso.

 

ASHP Therapeutic Guidelines 

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

 

Os principais sintomas da Dengue, uma arbovirose.

A dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução benigna na forma clássica, e grave quando se apresenta na forma hemorrágica. A dengue é, hoje, a mais importante arbovirose (doença transmitida por artrópodes) que afeta o homem. O vírus da dengue é um arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae.


Para saber mais sobre Dengue, clique AQUI.



Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Conceitos em Controle de Infecção Hospitalar (CIH).

Conceitos em Controle de Infecção Hospitalar (CIH) conforme a portaria 2616/98 e CDC, atribuições do controle de infecção hospitalar, classificação das cirurgias (limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas), conceito das infecções associadas ou relacionadas aos cuidados a saúde, infecções comunitárias e higienização das mãos. 

 

Para saber mais:

 

Infecções periprotéticas de ombro

Portaria 2616/98

Germes carbapeném resistentes

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

 

Antirretrovirais combinados

A cidade de Porto Alegre iniciou a distribuição de antirretrovirais (HAART ou TARV) em formulação tríplice combinada de um comprimido ao dia em 2014. O público alvo desse primeiro movimento foram os pacientes portadores do vírus HIV/Aids que iniciavam tratamento (NAÏVE) ou que, por algum motivo, necessitaram trocar seu tratamento. A partir de fevereiro de 2015, todos os pacientes em uso de TDF + 3TC + EFZ (tenofovir 300mg + lamivudina 300mg + efavirenz 600mg) terão a disponibilidade do comprimido combinado dose única diária. Lembro que o esquema tríplice combinado é composto pela mesma formulação que já vinha sendo usada na posologia de quatro comprimidos ao dia. Em outros países o esquema tríplice combinado em dose única diária já era fornecido há alguns anos, aumentando a necessária aderência ao tratamento com a facilidade posológica. Até o momento a aceitação do esquema tríplice na prática clínica tem sido excelente, com baixo efeito adverso e manutenção da carga viral indetectável. 

 

aids.gov.br

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Dieta e risco cardiovascular

O cardiologista Dr. Aseem Malhotra foi entrevistado na BBC Londres sobre dieta saudável e riscos cardiológicos. A entrevista de quase 5 minutos quebra os antigos paradigmas de que gordura saturada é perigosa e engorda. O cardiologista comenta também sobre a famosa dieta mediterrânea, que nada mais é do que uma dieta rica em gordura saturada (azeite de olivas, nozes e castanhas) e pobre em açúcares. Alerta que o principais vilões que levam a obesidade, síndrome metabólica, doenças cardíacas e diabetes é o uso de açúcar, óleos derivados de sementes e carboidratos refinados. Carboidratos são polímeros de açúcar não são essenciais para dieta humana. Chama atenção a parte que ele comenta que mesmo em pessoas magras o risco cardiológico é significativo e depende de hábitos saudáveis.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Vídeo com a paramentação e desparamentação para atendimento de casos suspeitos ou confirmados de Doença pelo vírus Ebola

O CDC (http://www.cdc.gov) publicou um vídeo com a paramentação e desparamentação para atendimento de casos suspeitos ou confirmados de Doença pelo vírus Ebola. Importante observar a higienização das mãos quando a retirada do vestuário. A OMS e o próprio CDC vem mantendo seu sites atualizados para epidemia de Ebola. O rigoroso cuidado na retirada dos EPI (Equipamentos de Proteção Individual) é essencial para evitar contaminação pelo vírus pois, são nesses momentos, que acidentes com contaminação podem ocorrer. Hoje o mundo vive a sua pior epidemia pelo Ebola desde sua descoberta e vacinas ainda estão em testes iniciais. A epidemia na África ainda não está controlada e a proteção dos profissionais da saúde com equipamentos corretos e treinamento é essencial.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Infecções Periprotéticas de Ombro, uma proposta de abordagem.

foto:  The Open Orthopaedics Journal, 2013, Volume 7 

foto: The Open Orthopaedics Journal, 2013, Volume 7 

As infecções periprotéticas de ombro são eventos raros nas artroplastias primárias (0,7%), todavia crescem em frequência nas revisões podendo chegar a 14% dependendo da técnica cirúrgica utilizada. São infecções diferentes daquelas de quadril e joelho por apresentarem micro-organismos, quadro clínico e laboratorial próprios. 

Existem 3 apresentações clínica dessas infecções. A primeira são as infecções crônicas fistulizadas onde o diagnóstico é feito apenas com exame físico e resta a dúvida de qual é o micro-organismo envolvido e qual será a terapêutica escolhida. Os swabs da fístula não devem ser realizados, pois representam colonização e não o agente etiológico infeccioso. A segunda apresentação é a infecção aguda após a cirurgia, essa também de fácil reconhecimento e a única que poderá preservar a prótese. Nessas infecções agudas os marcadores inflamatórios estão frequentemente elevados (proteina C reativa e velocidade de hemossedimentação). 

A terceira apresentação possui como sintoma principal a dor crônica no ombro e é causada por germes de baixa virulência, muitas vezes é o único sintoma de infecção. Nessas os principais agentes etiológicos são o P. acnes, estafilococos coagulase-negativos e o gênero Corynebacterium. Infelizmente, apenas 10% dessas infecções elevam a proteina C reativa e VSG o que torna o diagnóstico bem mais difícil. P. acnes é, em muitas séries, o principal agente etiológico em infecções periprotéticas de ombro. Esse micro-organismo é um bacilo Gram-positivo anaeróbico fastidioso resistente intrinsicamente a metronidazol que necessita de 14 dias de cultivo em meio anaeróbico e aeróbico para ser isolado.

Muitos autores estão indicando punção diagnóstica com instilação de solução estéril na articulação para posterior envio para cultivo em meio anaeróbico e aeróbico por 14 dias. 

O fluxograma abaixo proposto visa organizar as possíveis condutas terapêuticas nesses 3 tipos de apresentação clínica das infecções periprotéticas do ombro:



Periprosthetic infections after total shoulder arthroplasty: a 33-year perspective. J Shoulder Elbow Surg. 2012 Nov;21(11):1534-41. Epub 2012 Apr 18.

P. acnes Infection after Shoulder Surgery. Volume 469, Number 10, October 2011.



Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Podemos beber nossa água?

A resposta para essa pergunta segundo o CDC é não! O mapa mostra os países em que a água "da torneira" pode ser bebida sem maiores traumas (em verde). 

As principais doenças transmitidas pela água de baixa qualidade são:

  1. Giardia
  2. Legionella
  3. Norovirus
  4. Shigella
  5. Campylobacter
  6. Copper
  7. Salmonella
  8. Hepatitis A
  9. Cryptosporidium
  10. E. coli

 

No Brasil os principais agentes etiológicos são as E coli: E. coli (EPEC) (1.7%), atypical EPEC (a-EPEC) (9.3%), EAEC (25%), enterotoxigenic E. coli (10%), enteroinvasive E. coli (EIEC) (1.4%),Salmonella (7.9%), Shigella spp. (4.1%), Campylobacter spp. (2.4%), Giardia lamblia (9.3%), e Entamoeba histolytica (5.8%) segundo o estudo Etiology of childhood diarrhea in the northeast of Brazil: significant emergent diarrheal pathogens

Em São Paulo, devido ao racionamento, optou-se por diminuir a pressão da água por alguns períodos e isso gera problemas. Despressurizar o sistema de água é uma medida temerária em termos de saúde pública, pois contamina o encanamento com substâncias externas podendo gerar surtos de doenças infecciosas. Recentemente também tivemos o problema com a água engarrafada contaminada com Pseudomonas spleite adulterado e achocolatado com Bacillus Cereus, mostrando que necessitamos aprimorar o controle de qualidade de nossos produtos alimentícios.

 

Referências:

CDC water desinfection

CDC The Save water System

CDC water quality and testing

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

A febre hemorrágica pelo Ebola.

A febre hemorágica pelo Ebola é uma das muitas febres hemorrágicas virais (por exemplo, a dengue hemorrágica é a mais comum no Brasil). O Ebola é um vírus da família Filoviridae, gênero Ebolavirus. Existem 4 subspécimes identificadas que causam doença em humanos: Zaire ebolavirus, Sudan ebolavirus, Taï Forest ebolavirus (Côte d’Ivoire ebolavirus) e Bundibugyo ebolavirus

O contágio em humanos ocorre quando existe contato com animais selvagens contaminados e, atualmente, o vírus está restrito ao continente africano. O contágio entre humanos também vem ocorrendo principalmente entre familiares e profissionais da saúde que tiveram contato com pacientes doentes pelo Ebolavírus. As secreções corporais são a forma de transmissão entre humanos e o uso de equipamento protetor (EPI) adequado evita o contágio. As recomendações atuais da OMS é precaução de contato e gotícula, com uso de equipamento adequado como máscara, óculos protetor, sapados adequados e protegidos, luvas de borracha ou luvas de procedimento (duplas), macacão impermeável com costuras seladas e avental impermeável.

 

Os principais sintomas da febre hemorrágica pelo Ebola são:

  • febre
  • cefaléia
  • dores articulares
  • astenia
  • diarréia
  • vômitos
  • dores abdominais
  • hemorragias

Os sintomas aparecem entre 2 a 21 dias após o contato com a fonte contaminada (na média 10 dias). Não existe tratamento para infecção por Ebolavirus e a letalidade está em torno de 70%.

Até o momento, os países que possuem casos de ebolavirus segundo o site do CDC são: Guiné, Libéria, Serra Leoa, República Democrática do Congo, Gabão, Sudão, Costa do Marfin, Uganda e África do sul (importado).

Hoje a Prefeitura de Porto Alegre emitiu o alerta epidemiológico sobre Ebola:

 

 

 

Referências CDC

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

O oseltamivir (Tamiflu) ainda deve ser usado nos casos suspeitos de influenza?

Recentemente na imprensa o uso de oseltamivir (Tamiflu) foi contestado devido a publicação do grupo da Cochrane: Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments - BMJ 2014; 348 (Published 10 April 2014), mostrando não benefício ou benefício mínimo (menor tempo de sintomas) com o uso da droga. Essa revisão sistemática do grupo da Cochrane incluiu 83 ensaios clínicos randomizados prospectivos e foi amplamente divulgada na mídia. A conclusão final do artigo da BMJ não deixa dúvidas e contesta os protocolos da Organização Mundial da Saúde:

"We believe these findings provide reason to question the stockpiling of oseltamivir, its inclusion on the WHO list of essential drugs, and its use in clinical practice as an anti-influenza drug.” - Cochrane

Em suma o artigo aconselha, inclusive, a Organização Mundial da Saúde a rever a necessidade de estoques mundiais do oseltamivir. 

Todavia, a Lancet publicou também em 2014 o artigo: Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. O estudo incluiu dados de 29 234 pacientes que tiveram admissão no hospital desde janeiro de 2009 até março de 2011 e mostrou redução de mortalidade naqueles pacientes que usaram tratamento inibidor da neuraminidase (adjusted odds ratio [OR] 0·81; 95% CI 0·70—0·93; p=0·0024).

Conclusões totalmente diferentes em dois grandes artigos, ambos de 2014 e em revistas de alto impacto. Então qual conduta usar frente aos casos de suspeita de influenza? Qual é a recomendação atual? A análise do artigo da BMJ (grupo da Cochrane) deixa dúvidas, existem pelo menos 2 problemas de delineamento que devem ser analisados:

  1. os dados que mostraram a não eficácia do oseltamivir (Tamiflu) foram colhidos pré 2009, logo não contemplam a pandemia pelo influenza A(H1N1).  Em suma, o artigo da BMJ extrapola resultados obtidos quando influenza sazonal e assume que são válidos para o influenza A(H1N1) quando é fato que a cepa do H1N1 apresenta um perfil mais agressivo; 
  2. os estudos utilizados na revisão do grupo da Cochrane e publicado na BMJ foram ensaios clínicos randomizados que, devido ao seu delineamento, retiram pacientes com muitas comorbidades além de gestantes (os dois grupos que mais se beneficiam com o tratamento com oseltamivir). Para desfechos raros esse delineamento de estudo tem suas limitações.

Ainda sobre o influenza A(H1N1) o mesmo mostrou um perfil diferente do influenza sazonal não pandêmico: pessoas mais jovens apresentaram maior letalidade. O artigo do The Lancet também conseguiu provar que, além de ser benéfico, o uso do antiviral é especialmente útil quando usado precocemente, logo no início da doença.

Diversos órgãos internacionais (incluindo o CDC) mantiveram a recomendação de uso de oseltamivir ou zanamivir o mais precocemento possível para todos os pacientes com quadro clínico compatível com influenza.

April 10, 2014 -- CDC continues to recommend the use of the neuraminidase inhibitor antiviral drugs (oral oseltamivir and inhaled zanamivir) as an important adjunct to influenza vaccination in the treatment of influenza.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Dor lombar: uma doença infecciosa?

Em entrevista a Medscape Infectious Disease  Dr Paul G. Auwaerter da Johns Hopkins comenta sobre a dor lombar (lumbago) e a sua relação com com a bactéria P acnes.  A idéia de que a P acnes (bactéria Gram-positiva anaeróbia) possa ser responsável por alguns tipo de dor lombar crônica. Essa bactéria é um patógeno indolente frequentemente considerado um colonizante que pode causar infecções de glândulas sebáceas em humanos. O P acnes foi atribuido, também, a raras infecções de shunt ventriculoatrial e infecções protéticas, principalmente em cirurgias ortopédicas em membros superiores.

Seria possível essa bactéria ser responsável ou coadjuvante em alguns casos de lumbago? Já no ano de 2001 a revista The Lancet (Association between sciatica and
Propionibacterium acnes. THE LANCET • Vol 357 • June 23, 2001) publicou a possível associação de entre dor ciática e infecção pelo Propionibacterium acnes. Logo, esse assunto não é tão novo assim na medicina.

Desde então sugiram alguns estudos associando a dor lombar e o Propionibacterium acnes (Agarwal et al. Bacteriologic culture of excised intervertebral disc from immunocompetent patients undergoing single level primary lumbar microdiscectomy. J Spinal Disord Tech. 2011;24:397-400; Arndt J et al. Bacteriology of degenerated lumbar intervertebral disks. J Spinal Disord Tech. 2012;25:E211-E216; Albert HB et al. Does nuclear tissue infected with bacteria following disc herniations lead to Modic changes in the adjacent vertebrae? Eur Spine J. 2013;22:690-696.) já outros artigos não encontraram relação da dor lombar e doenças infecciosas (Wedderkopp N, et al. No evidence for presence of bacteria in modic type I changes. Acta Radiol. 2009;50:65-70 e Carricajo A, et al. Propionibacterium acnes contamination in lumbar disc surgery. J Hosp Infect. 2007;66:275-277). 

Recentemente um grupo da Dinamarca publicou um estudo que chega a conclusão que o tratamento empírico de dor lombar com antimicrobianos não deve ser empregado de rotina. Se houver suspeita de infecção a tentativa de isolar o agente etiológico através de biópsia percutânea com cultivo em meios anaerobicidas e aerobicidas deve ser realizada. Todavia, é importante fazer um contra-ponto, já que a presença de P acnes no disco vertebral não causa aumento da Proteína C Reativa (marcador inflamatório) e nem mesmo outras alterações infecciosas clássicas. Sempre lembro, em se tratado de coluna e discos vertebrais a pesquisa de micobacteriose é mandatória em países como o Brasil onde existe alta endemicidade da doença. 

A etiopatogenia infecciosa das doenças degenerativas da coluna ou como causa de dor lombar (lumbago) também foi investigada por K. Alpantaki em um estudo que discute a relação de infecções por herpes vírus e a patogênese da degeneração do disco intervertebral. Inconclusivo na minha opinião, pois identificar material genético viral no disco vertebral não necessariamente se correlaciona com doença nesse local.

Enfim, novas e mais robustas investigações são necessárias para entender a verdadeira relação entre infecções bacterianas ou virais e a dor lombar crônica. Aparentemente essa resposta não tardou a aparecer com o excelente estudo prospectivo duplo cego dinamarquês de 2013 que discutiremos aqui.

 

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

 

 

Um em cada 25 pacientes internados estão com infecção hospitalar

A Reuters Health publicou nessa semana um texto mostrando que todos os dias um entre 25 pacientes hospitalizados lutam conta a infecção hospitalar segundo os dados do CDC (http://www.cdc.gov/). 

Quanto isso significa? São 600 000 hospitalizações a cada ano nos Estados Unidos, sendo que 74 mil desses pacientes apresentam mais de uma infecção hospitalar. Dessas infecções hospitalares 22% ocorrem na forma de pneumonia, outros 22% infecções de sítio cirúrgico e 17% infecções relacionadas ao trato gastrintestinal (a maioria colite pseudomembranosa). A maioria das infecções hospitalares estão associadas a procedimentos cirúrgicos e invasivos como cateteres venosos ou urinários,  assim como naqueles pacientes internados nas UTIs submetidos a ventilação mecânica.

Retirar precocemente todos os cateteres e higienizar as mãos são de extrema importância para o controle das infecções hospitalares.

 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS