Infecções Periprotéticas de Ombro, uma proposta de abordagem.

foto: The Open Orthopaedics Journal, 2013, Volume 7 

As infecções periprotéticas de ombro são eventos raros nas artroplastias primárias (0,7%), todavia crescem em frequência nas revisões podendo chegar a 14% dependendo da técnica cirúrgica utilizada. São infecções diferentes daquelas de quadril e joelho por apresentarem micro-organismos, quadro clínico e laboratorial próprios. 

Existem 3 apresentações clínica dessas infecções. A primeira são as infecções crônicas fistulizadas onde o diagnóstico é feito apenas com exame físico e resta a dúvida de qual é o micro-organismo envolvido e qual será a terapêutica escolhida. Os swabs da fístula não devem ser realizados, pois representam colonização e não o agente etiológico infeccioso. A segunda apresentação é a infecção aguda após a cirurgia, essa também de fácil reconhecimento e a única que poderá preservar a prótese. Nessas infecções agudas os marcadores inflamatórios estão frequentemente elevados (proteina C reativa e velocidade de hemossedimentação). 

A terceira apresentação possui como sintoma principal a dor crônica no ombro e é causada por germes de baixa virulência, muitas vezes é o único sintoma de infecção. Nessas os principais agentes etiológicos são o P. acnes, estafilococos coagulase-negativos e o gênero Corynebacterium. Infelizmente, apenas 10% dessas infecções elevam a proteina C reativa e VSG o que torna o diagnóstico bem mais difícil. P. acnes é, em muitas séries, o principal agente etiológico em infecções periprotéticas de ombro. Esse micro-organismo é um bacilo Gram-positivo anaeróbico fastidioso resistente intrinsicamente a metronidazol que necessita de 14 dias de cultivo em meio anaeróbico e aeróbico para ser isolado.

Muitos autores estão indicando punção diagnóstica com instilação de solução estéril na articulação para posterior envio para cultivo em meio anaeróbico e aeróbico por 14 dias. 

O fluxograma abaixo proposto visa organizar as possíveis condutas terapêuticas nesses 3 tipos de apresentação clínica das infecções periprotéticas do ombro:

Periprosthetic infections after total shoulder arthroplasty: a 33-year perspective. J Shoulder Elbow Surg. 2012 Nov;21(11):1534-41. Epub 2012 Apr 18.

P. acnes Infection after Shoulder Surgery. Volume 469, Number 10, October 2011.

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Podemos beber nossa água?

A resposta para essa pergunta segundo o CDC é não! O mapa mostra os países em que a água "da torneira" pode ser bebida sem maiores traumas (em verde). 

As principais doenças transmitidas pela água de baixa qualidade são:

1. Giardia
2. Legionella
3. Norovirus
4. Shigella
5. Campylobacter
6. Copper
7. Salmonella
8. Hepatitis A
9. Cryptosporidium
10. E. coli

No Brasil os principais agentes etiológicos são as E coli: E. coli (EPEC) (1.7%), atypical EPEC (a-EPEC) (9.3%), EAEC (25%), enterotoxigenic E. coli (10%), enteroinvasive E. coli (EIEC) (1.4%),Salmonella (7.9%), Shigella spp. (4.1%), Campylobacter spp. (2.4%), Giardia lamblia (9.3%), e Entamoeba histolytica (5.8%) segundo o estudo Etiology of childhood diarrhea in the northeast of Brazil: significant emergent diarrheal pathogens. 

Em São Paulo, devido ao racionamento, optou-se por diminuir a pressão da água por alguns períodos e isso gera problemas. Despressurizar o sistema de água é uma medida temerária em termos de saúde pública, pois contamina o encanamento com substâncias externas podendo gerar surtos de doenças infecciosas. Recentemente também tivemos o problema com a água engarrafada contaminada com Pseudomonas sp. leite adulterado e achocolatado com Bacillus Cereus, mostrando que necessitamos aprimorar o controle de qualidade de nossos produtos alimentícios.

Referências:

CDC water desinfection

CDC The Save water System

CDC water quality and testing

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

A febre hemorrágica pelo Ebola.

A febre hemorágica pelo Ebola é uma das muitas febres hemorrágicas virais (por exemplo, a dengue hemorrágica é a mais comum no Brasil). O Ebola é um vírus da família Filoviridae, gênero Ebolavirus. Existem 4 subspécimes identificadas que causam doença em humanos: Zaire ebolavirus, Sudan ebolavirus, Taï Forest ebolavirus (Côte d’Ivoire ebolavirus) e Bundibugyo ebolavirus. 

O contágio em humanos ocorre quando existe contato com animais selvagens contaminados e, atualmente, o vírus está restrito ao continente africano. O contágio entre humanos também vem ocorrendo principalmente entre familiares e profissionais da saúde que tiveram contato com pacientes doentes pelo Ebolavírus. As secreções corporais são a forma de transmissão entre humanos e o uso de equipamento protetor (EPI) adequado evita o contágio. As recomendações atuais da OMS é precaução de contato e gotícula, com uso de equipamento adequado como máscara, óculos protetor, sapados adequados e protegidos, luvas de borracha ou luvas de procedimento (duplas), macacão impermeável com costuras seladas e avental impermeável.

Os principais sintomas da febre hemorrágica pelo Ebola são:

• febre
• cefaléia
• dores articulares
• astenia
• diarréia
• vômitos
• dores abdominais
• hemorragias

Os sintomas aparecem entre 2 a 21 dias após o contato com a fonte contaminada (na média 10 dias). Não existe tratamento para infecção por Ebolavirus e a letalidade está em torno de 70%.

Até o momento, os países que possuem casos de ebolavirus segundo o site do CDC são: Guiné, Libéria, Serra Leoa, República Democrática do Congo, Gabão, Sudão, Costa do Marfin, Uganda e África do sul (importado).

Hoje a Prefeitura de Porto Alegre emitiu o alerta epidemiológico sobre Ebola:

Referências CDC

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

O oseltamivir (Tamiflu) ainda deve ser usado nos casos suspeitos de influenza?

Recentemente na imprensa o uso de oseltamivir (Tamiflu) foi contestado devido a publicação do grupo da Cochrane: Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments - BMJ 2014; 348 (Published 10 April 2014), mostrando não benefício ou benefício mínimo (menor tempo de sintomas) com o uso da droga. Essa revisão sistemática do grupo da Cochrane incluiu 83 ensaios clínicos randomizados prospectivos e foi amplamente divulgada na mídia. A conclusão final do artigo da BMJ não deixa dúvidas e contesta os protocolos da Organização Mundial da Saúde:

"We believe these findings provide reason to question the stockpiling of oseltamivir, its inclusion on the WHO list of essential drugs, and its use in clinical practice as an anti-influenza drug.” - Cochrane

Em suma o artigo aconselha, inclusive, a Organização Mundial da Saúde a rever a necessidade de estoques mundiais do oseltamivir. 

Todavia, a Lancet publicou também em 2014 o artigo: Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. O estudo incluiu dados de 29 234 pacientes que tiveram admissão no hospital desde janeiro de 2009 até março de 2011 e mostrou redução de mortalidade naqueles pacientes que usaram tratamento inibidor da neuraminidase (adjusted odds ratio [OR] 0·81; 95% CI 0·70—0·93; p=0·0024).

Conclusões totalmente diferentes em dois grandes artigos, ambos de 2014 e em revistas de alto impacto. Então qual conduta usar frente aos casos de suspeita de influenza? Qual é a recomendação atual? A análise do artigo da BMJ (grupo da Cochrane) deixa dúvidas, existem pelo menos 2 problemas de delineamento que devem ser analisados:

1. os dados que mostraram a não eficácia do oseltamivir (Tamiflu) foram colhidos pré 2009, logo não contemplam a pandemia pelo influenza A(H1N1).  Em suma, o artigo da BMJ extrapola resultados obtidos quando influenza sazonal e assume que são válidos para o influenza A(H1N1) quando é fato que a cepa do H1N1 apresenta um perfil mais agressivo; 
2. os estudos utilizados na revisão do grupo da Cochrane e publicado na BMJ foram ensaios clínicos randomizados que, devido ao seu delineamento, retiram pacientes com muitas comorbidades além de gestantes (os dois grupos que mais se beneficiam com o tratamento com oseltamivir). Para desfechos raros esse delineamento de estudo tem suas limitações.

Ainda sobre o influenza A(H1N1) o mesmo mostrou um perfil diferente do influenza sazonal não pandêmico: pessoas mais jovens apresentaram maior letalidade. O artigo do The Lancet também conseguiu provar que, além de ser benéfico, o uso do antiviral é especialmente útil quando usado precocemente, logo no início da doença.

Diversos órgãos internacionais (incluindo o CDC) mantiveram a recomendação de uso de oseltamivir ou zanamivir o mais precocemento possível para todos os pacientes com quadro clínico compatível com influenza.

April 10, 2014 -- CDC continues to recommend the use of the neuraminidase inhibitor antiviral drugs (oral oseltamivir and inhaled zanamivir) as an important adjunct to influenza vaccination in the treatment of influenza.

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Dor lombar: uma doença infecciosa?

Em entrevista a Medscape Infectious Disease  Dr Paul G. Auwaerter da Johns Hopkins comenta sobre a dor lombar (lumbago) e a sua relação com com a bactéria P acnes.  A idéia de que a P acnes (bactéria Gram-positiva anaeróbia) possa ser responsável por alguns tipo de dor lombar crônica. Essa bactéria é um patógeno indolente frequentemente considerado um colonizante que pode causar infecções de glândulas sebáceas em humanos. O P acnes foi atribuido, também, a raras infecções de shunt ventriculoatrial e infecções protéticas, principalmente em cirurgias ortopédicas em membros superiores.

Seria possível essa bactéria ser responsável ou coadjuvante em alguns casos de lumbago? Já no ano de 2001 a revista The Lancet (Association between sciatica and
Propionibacterium acnes. THE LANCET • Vol 357 • June 23, 2001) publicou a possível associação de entre dor ciática e infecção pelo Propionibacterium acnes. Logo, esse assunto não é tão novo assim na medicina.

Desde então sugiram alguns estudos associando a dor lombar e o Propionibacterium acnes (Agarwal et al. Bacteriologic culture of excised intervertebral disc from immunocompetent patients undergoing single level primary lumbar microdiscectomy. J Spinal Disord Tech. 2011;24:397-400; Arndt J et al. Bacteriology of degenerated lumbar intervertebral disks. J Spinal Disord Tech. 2012;25:E211-E216; Albert HB et al. Does nuclear tissue infected with bacteria following disc herniations lead to Modic changes in the adjacent vertebrae? Eur Spine J. 2013;22:690-696.) já outros artigos não encontraram relação da dor lombar e doenças infecciosas (Wedderkopp N, et al. No evidence for presence of bacteria in modic type I changes. Acta Radiol. 2009;50:65-70 e Carricajo A, et al. Propionibacterium acnes contamination in lumbar disc surgery. J Hosp Infect. 2007;66:275-277). 

Recentemente um grupo da Dinamarca publicou um estudo que chega a conclusão que o tratamento empírico de dor lombar com antimicrobianos não deve ser empregado de rotina. Se houver suspeita de infecção a tentativa de isolar o agente etiológico através de biópsia percutânea com cultivo em meios anaerobicidas e aerobicidas deve ser realizada. Todavia, é importante fazer um contra-ponto, já que a presença de P acnes no disco vertebral não causa aumento da Proteína C Reativa (marcador inflamatório) e nem mesmo outras alterações infecciosas clássicas. Sempre lembro, em se tratado de coluna e discos vertebrais a pesquisa de micobacteriose é mandatória em países como o Brasil onde existe alta endemicidade da doença. 

A etiopatogenia infecciosa das doenças degenerativas da coluna ou como causa de dor lombar (lumbago) também foi investigada por K. Alpantaki em um estudo que discute a relação de infecções por herpes vírus e a patogênese da degeneração do disco intervertebral. Inconclusivo na minha opinião, pois identificar material genético viral no disco vertebral não necessariamente se correlaciona com doença nesse local.

Enfim, novas e mais robustas investigações são necessárias para entender a verdadeira relação entre infecções bacterianas ou virais e a dor lombar crônica. Aparentemente essa resposta não tardou a aparecer com o excelente estudo prospectivo duplo cego dinamarquês de 2013 que discutiremos aqui.

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Um em cada 25 pacientes internados estão com infecção hospitalar

A Reuters Health publicou nessa semana um texto mostrando que todos os dias um entre 25 pacientes hospitalizados lutam conta a infecção hospitalar segundo os dados do CDC (http://www.cdc.gov/). 

Quanto isso significa? São 600 000 hospitalizações a cada ano nos Estados Unidos, sendo que 74 mil desses pacientes apresentam mais de uma infecção hospitalar. Dessas infecções hospitalares 22% ocorrem na forma de pneumonia, outros 22% infecções de sítio cirúrgico e 17% infecções relacionadas ao trato gastrintestinal (a maioria colite pseudomembranosa). A maioria das infecções hospitalares estão associadas a procedimentos cirúrgicos e invasivos como cateteres venosos ou urinários,  assim como naqueles pacientes internados nas UTIs submetidos a ventilação mecânica.

Retirar precocemente todos os cateteres e higienizar as mãos são de extrema importância para o controle das infecções hospitalares.

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Comorbidades no paciente com HIV/Aids

Doença cardiovascular associada ao HIV/Aids

A infecção pelo HIV induz a um estado de inflamação crônico. O vírus do HIV tem a capacidade de ativar a inflamação endotelial (dentro dos vasos sanguíneos) aumentando o risco cardiovascular de pacientes soropositivos. Acredita-se que o início precoce do tratamento com os antirretrovirais tenha efeito protetor, diminuindo as chances de infarto agudo do miocário e outras doenças cardiovasculares.

Paradoxalmente, o uso de antirretrovirais pode estar associado a alterações metabólicas, entre elas a piora do perfil lipídico. Sendo assim, o perfil lipídico deve ser controlado através de alterações da dieta, exercícios físicos e manejo farmacológico (através de remédios), quando necessário. Os fármacos mais utilizados são os fibratos (genfibrozila) e estatinas (atorvastatina e pravastatina).

Neoplasias (câncer) associados ao HIV/Aids

- Sarcoma de Kaposi (SK)

- Linfoma não-Hodgkin

- Câncer de colo uterino

O SK, Linfoma não-Hodgkin e câncer do colo uterino são os 3 tipos de câncer mais comuns que acometem pacientes com HIV/Aids.

Esses tipos de câncer estão principalmente associados a depressão do sistema imunológico causado pela evolução do HIV. As contagens de linfócitos T-CD4+ geralmente estão abaixo de 200 células por mm3.

Para atingirmos as melhores chances de cura dessas neoplasias o diagnóstico precoce é essencial. Para tanto, o exame físico no consultório médico, o auxílio de imagem diagnóstica e outros procedimentos mais invasivos são necessários para a rápida detecção dessas doenças e essenciais para o tratamento. Por exemplo, o exame de Papanicolau (exame preventivo ginecológico) está indicado a cada 6 meses nas pacientes convivendo com HIV/Aids.

Com o emprego dos antirretrovirais essas neoplasias diminuíram em prevalência, mostrando o potente efeito protetor do “coquetel" anti-HIV. Todavia, com o aumento da sobreviva desses pacientes, vem aumentando a incidência de outras neoplasias relacionadas a outros vírus como o câncer anal, neoplasia hepática e linfoma de Hodgkin. Pacientes convivendo com HIV/Aids também possuem maior incidência de neoplasia de pulmão relacionada ao tabagismo.

Alterações Renais associadas ao HIV/Aids

A principal alteração renal é a nefropatia pelo HIV. Em outras palavras o vírus é tóxico para o rim. A população mais acometida pela neuropatia pelo HIV são os negros e aqueles pacientes com doença pelo HIV avançada. Raramente os pacientes com carga viral controlada (em uso de antirretrovirais) apresentam a doença. 

Alguns antirretroviarais podem apresentar nefrotoxicidade, principalmente no início de tratamento, sendo necessário o controle periódico quando utilizados esses medicamentos.

Osteonecrose de Cabeça do Fêmur

O próprio consenso brasileiro 2013-2014 de HIV/Aids alerta que a osteonecrose de cabeça do fêmur é mais comum em pessoas que convivem com o vírus do HIV. Qualquer dor na região da virilha ou limitação de movimento do quadril para cruzar as pernas, colocar meias ou calçados necessita de uma avaliação com especialista em quadril.

Todos pacientes com dor na virilha devem fazer exame de ressonância nuclar magnética que possui 99% de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico desde a fase inicial.

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Roupa de médico

A roupa de médicos e outros profissionais da saúde sempre foi motivo de discussão tanto na imprensa quanto nas normativas nacionais. 

Ontem The New York Times publicou uma matéria citando as novas recomendações de como o profissional da saúde devem se vestir no trabalho. O objetivo dessas regulamentações é um só: diminuir as infecções relacionadas aos cuidados da saúde (infecção hospitalar). 

As recomendações incluem a não utilização de adornos quando em contato com pacientes e possuir uma rotina de higienização das roupas.

Gravatas de médicos, por exemplo, possuem mais bactérias que de não-médicos. Um estudo mostrou ainda maior colonização das gravatas por germes resistentes como MRSA.

Algumas recomendações da literatura de vestuário dos profissionais da saúde quando em atendimento a pacientes:

# não usar relógios ou anéis (adornos);

# não usar gravata;

# não utilizar jalecos / aventais ou ter uma rotina de limpeza dos mesmos e

# preferência por camisas de manga curta por facilitar a higienização das mãos.

O estudo ainda não possui a robustez metodológica que a comunidade científica espera, mas a capacidade de micro-organismos serem transmitidos por roupas e a dificuldade de higienizar as mãos na presença de adornos parecem bastantes óbvias.

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Sarcoma de Kaposi & pacientes com HIV/Aids.

Sarcoma de Kaposi pulmonar. Imagens em chama de vela.

O sarcoma de Kaposi é uma doença angioproliferativa histologicamente caracterizada por angiogênese e infiltrado inflamatório. É causada pelo herpesvírus humano 8 (HHV-8) em pacientes com Aids. Diagnóstico diferencial é a angiomatose bacilar que desenvolve lesões semelhantes ao Kaposi usualmente em pacientes HIV positivos, todavia é causada pela Bartonella henselae ou B. quintana.

Entre adultos com Aids os riscos de desenvolver sarcoma de Kaposi diminuiu em torno de 90% com a introdução dos antirretrovirais (HAART), mostrando o poderoso efeito protetor do "coquetel". O risco de desenvolvimento da doença ainda permanece elevado naqueles pacientes com baixas contagens de CD4.

Sarcoma de Kaposi

O sarcoma de Kaposi pode se apresentar desde lesões indolentes e pouco agressivas -isso ocorre geralmente naqueles pacientes já em uso de HAART- ou de forma agressiva e disseminada, naqueles pacientes que não usam antiretrovirais. As lesões do sarcoma de Kaposi ocorrem em qualquer parte da pele, frequentemente com envolvimento pulmonar, visceral e ganglionar. A forma pulmonar pode ocorrer sem lesões de pele concomitante em até 20% dos casos. O diagnóstico de sarcoma de Kaposi é feito através de biópsia das lesões suspeitas. 

A chave para o tratamento do sarcoma de Kaposi é a adequada prescrição dos antirretrovirais (HAART). As evidências atuais sugerem que o uso de HAART pode controlar o sarcoma de Kaposi limitado, podendo ser a única terapia necessária para doença pouco avançada.

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Infecções de pele e tecidos moles: celulite & erisipela

A celulite é uma infecção da pele e tecidos subjacentes geralmente causada pelo Staphylococcus aureus ou Streptococcus spp, já a erisipela se apresenta com uma lesão de pele, bem demarcada, dolorosa e geralmente causada pelo S. pyogenes. Celulite associada a abscessos geralmente são causadas por Staphylococcus. Os principais sintomas da infecção é eritema local, dor, calor e febre.

Com o uso cada vez mais comum de antimicrobianos na comunidade é crescente a resistência bacteriana do Staphylococcus aureus (CA-MRSA).

A penicilina IV ou VO (dependendo da gravidade) é a droga de escolha para erisipela. Na celulite, pela maior prevalência de Staphylococcus aureus, uma penicilina semi-sintética ou cefalosporina de primeira geração é a droga de escolha. 

As infecções de tecidos moles podem se agravar e propagar através da fáscia muscular gerando uma fasceíte necrotizante, doença grave que necessita de internação hospitalar e intervenção cirúrgica precoce. Pacientes com essa síndrome geralmente apresentam-se com sinais de septicemia. A fasceíte necrotizante geralmente é polimicrobiana causada por S aureus, Streptococcus do grupo B, bacilos gram negativos e germes anaeróbicos.  Já a gangrena gasosa é uma infecção rápida e progressiva causada pelo Clostridium perfringens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum ou Clostridium novyi. O Clostridium septicum é a espécime de clostridium mais tolerante ao oxigênio e podem causar gangrena gasosa espontânea em pacientes com lesões em cólon (diverticulite e adenocarcinoma). 

Fatores de risco para desenvolver infecções de pele e tecidos moles: lesões de pele, mordedura por animais, trauma, uso de drogas endovenosas, diabetes, insuficiência arterial ou venosa, linfedema, doença renal crônica, cirrose, cirurgia e celulite prévia especialmente naqueles pacientes com onicomicose.

Geralmente o uso de antimicrobianos é o suficiente para o tratamento das infecções de pele e tecidos moles, todavia uma resposta mais lenta ao tratamento pode ocorrer naqueles pacientes com infecções mais profundas, diabéticos, insuficiência venosa crônica e linfedema.

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Alguns cuidados que todos os pacientes com Diabetes devem ter com seus pés

Os pacientes com Diabetes devem ter alguns cuidados para evitar o pé diabético infectado. Examinar os pés diariamente é necessário para detecção precoce de lesões que podem evoluir para a doença que dificultem a locomoção ou mesmo acarretem amputações. 

Alguns dos principais problemas podem ser resolvidos com os seguintes cuidados: 

- manter glicose, colesterol e pressão arterial em níveis ótimos; 

- não fumar; 

- usar alimentos saudáveis; 

- controlar o peso e manter atividade física; 

- examinar os pés diariamente e comunicar seu médico se lesões suspeitas;

- usar apenas sapatos confortáveis;

- reduzir o consumo de carbohidratos (uma dieta restrita em carbohidratos como paleolítica - PALEO, pode ser implantada)

Referência sugerida

Living With Diabetes: Keep Your Feet Healthy

Site Dr. José Carlos Souto

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Pé Diabético Infectado

As infecções em membros inferiores em pacientes diabéticos (pé diabético infectado) tipicamente começam por uma úlcera neuropática. Essas são comumente colonizadas por micro-organismos e, por vezes, infectadas.  Dentre os micro-organismos que colonizam as úlceras um ou mais espécimes podem causar invasão, danos teciduais e gerar a resposta inflamatória do hospedeiro, isso é infecção. Apenas essas úlceras devem ser tratadas com antimicrobianos e, quando indicado, desbridamento cirúrgico.

Infelizmente, alguns pacientes com pé diabético infectado acabam com alguma amputação em membros inferiores baixando sua qualidade de vida. Um hospital do Reino Unido conseguiu -através de protocolos e equipe dedicada- diminuir em 40% o número de amputações (Krishnan S et al. Diabetes Care 2008; 31:99–101), mostrando que protocolos e especialistas no manejo desses pacientes são fundamentais para o melhor desfecho.

As infecções do pé diabético podem ser leves (superficiais, tamanho limitado, sem repercussões sistêmicas), moderadas (com maior profundidade e tamanho, sem repercussões sistêmicas) ou severas (com repercussões sistêmicas, alterações laboratoriais e febre). O pé diabético infectado pode evoluir para osteomielite por contiguidade da infecção.

A maioria das infecções bacterianas em pé diabético são polimicrobianas, mas com a participação principal de Gram-positivos como o estafilococo sp. Gram-negativos aeróbios são mais comuns em infecções crônicas ou naqueles pacientes que já receberam curso de antimicrobianos. Já os germes anaeróbios são copatógenos naquelas feridas necróticas ou isquêmicas. Feridas que não apresentam sinais inflamatórios (eritema, calor local, tumor, rubor, dor a palpação) e secreção purulenta ou diagnóstico de ostemielite não necessitam de antibióticoterapia e sim de manejo com curativos e outros cuidados locais. Naquelas infectadas, a cultura para aeróbios e anaeróbios pós desbridamento é aconselhada para identificação do agente etimológico. Para as feridas sem evidencias de infecção não estão recomendadas a colheita de cultura. Swabs de feridas estão conta-indicados, pois os germes isolados não são representativos. Quando colhidos exames, os mesmos devem ser realizados preferencialmente antes do início da antibióticoterapia. O IDSA recomenda que a espécime para cultura seja de tecido profundo (biópsia ou curetagem) após a ferida ser desbridada e limpa com técnica estéril.

As recomendações gerais de tratamento empírico devem levar em consideração os agentes etiológicos mais comuns e severidade da infecção. Para infecções leves a moderadas a sugestão é de tratamento empírico apenas para cocos Gram-positivos. Para infecções mais severas o tratamento deve ter maior espectro, hemoculturas e cultura do sítio devem ser solicitadas preferencialmente antes do início da antibióticoterapia. Infecções mais complexas do pé diabético infectado necessitam de internação hospitalar.  A terapia empírica para Pseudomonas aeruginosa não está rotineiramente indicada e terapia empírica para MRSA deve ser considerada para aqueles pacientes que tiveram infecção prévia por esse germe ou colonizados por MRSA.

Para o tratamento do pé diabético infectado é essencial uma equipe de especialistas na doença, antibióticoterapia apropriada por 7 até 21 dias, avaliação do cirurgião vascular e rígido controle metabólico do paciente.

Alguns cuidados que todos os pacientes com Diabetes devem ter com seus pés

Referências bibliográficas:

Diabetic Foot Infection

2012 Infectious Diseases Society of America - Diabetic Foot Infections

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Doença de Chagas, revisão da literatura médica.

Dr. Carlos Chagas

Em 1909 o médico sanitarista brasileiro Dr Carlos Justiniano Ribeiro Chagas descobriu a doença de Chagas e demostrou todo seu ciclo, incluindo o vetor da doença, o parasita Trypanosoma cruzi, o hospedeiro, as manifestações clínicas e epidemiologia da doença. Nenhum cientista na história da medicina repetiu tal feito até os dias de hoje. Hoje a doença de Chagas é considerada uma patologia que ocorre em quase todo o planeta. 

Sem dúvidas o local de moradia propício a albergar os triatomíneos é um dos maiores fatores de risco para a doença. Os triatomíneos, popularmente conhecidos como barbeiro, bicudo, chupança, furão, dentre outros, são os vetores da doença de Chagas. São pertencentes à Ordem Hemiptera por apresentarem o primeiro par de asas com uma parte membranosa e outra parte dura, coriácea. Todos os hemípteros também possuem um aparelho bucal do tipo "picador-sugador", que pode ser utilizado para sugar seiva de plantas (hemípteros fitófagos), para sugar outros insetos (hemípteros predadores ou entomófagos) ou para sugar sangue (hemípteros hematófagos, os triatomíneos) - http://www.cpqrr.fiocruz.br/laboratorios/lab_triato/vetores%20da%20chagas.htm

foto: http://www.cdc.gov/parasites/chagas/

Período de incubação

- Transmissão vetorial – de 4 a 15 dias.

- Transmissão transfusional – de 30 a 40 dias ou mais.

- Transmissão vertical – pode ser transmitida em qualquer período da gestação ou durante o parto.

- Transmissão oral – de 3 a 22 dias. 

- Transmissão acidental – até, aproximadamente, 20 dias. 

A doença de Chagas pode causar inúmeras repercussões no ser humano. Na doença de Chagas aguda a notificação é compulsória e se caracteriza por alta parasitemia no sangue periférico que dura até 8 semanas. O período de maior transmissão vai de setembro a março no Brasil, época mais quente e úmida o que favorece a atividade dos vetores domiciliados (triatomíneos). Referente a mortalidade da doença de Chagas aguda o Manual Prático de Subsídio à Notificação Obrigatória no SINAN, MS, Doença de Chagas Aguda diz: A morbi- mortalidade da doença aguda por Chagas (DCA) guarda em geral relação direta com a idade do paciente. Via de regra, quanto mais jovem é este, tanto mais grave e clinicament e exuberante é o quadro clínico da enfermidade, assim como maior é a letalidade, como bem observado em 364 casos agudos estudados em Bambuí, Minas Gerais, todos de transmissão vetorial. Por exemplo, naquela casuística de indivíduos sem tratamento específico, faleceram no total 8,3% dos pacientes, sendo 19,8% na idade de 0 a 2 anos, 6,7% entre 3 e 5 anos, 3,5% entre 6 e 10 anos e 0,0% acima de 10 anos. A maioria absoluta das mortes por DCA foi devida a insuficiência cardíaca congestiva aguda, por miocardite aguda chagásica, associando-se 10% de meningo- encefalite devida ao T.cruzi, nestes casos fatais. Dias JCP. Acute Chagas Disease. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 79: 85 –79, 1984. 

Arquivo do Dr. E. Dias, FIOCRUZ – Bambuí, MG

Sintomas da doença de Chagas aguda: os sintomas clínicos estão relacionados principalmente a idade do paciente, mas entre os sintomáticos a febre persistente e prolongada por até 4 semanas é um sintoma comum. Naqueles casos em que a transmissão se deu através de vetores é possível encontrar o chagoma de inoculação, sendo o mais clássico (apesar de incomun <10% dos casos) o complexo oftalmoganglionar - sinal de Romaña. O sinal de Romaña é uma resposta imunológica a penetração do parasita, que pode durar algumas semanas e caracterizada edema bipalpebral, unilateral, com acometimento de linfonodos pré-auriculares. Outros achados incluem a taquicardia, adenopatia e hepato-esplenomegalia. Esses achados são semelhantes aqueles encontrados na tuberculose disseminada, doença pelo HIV, mononucleose infecciosa, paracococcidiodomicose forma juvenil, brucelose e neoplasias. Doenças que fazem parte da investigação da febre de origem indeterminada. 

O diagnóstico na fase aguda da doença de Chagas pode ser feito através da visualização direta do parasita no sangue (critério parasitológico - teste direto a fresco) ou pelo achado de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM no sangue periférico (critério sorológico - IFI-IgM ou WB).

Fora as incomuns situações de doença aguda sintomática a enorme maioria dos pacientes possuem doença crônica assintomática que pode, ou não, evoluir para sequelas chagásticas: cardiomegalia, megacólon, esôfago de Chagas, etc.

A infecção crônica da doença de Chagas é mais comum e o diagnóstico bem menos simples. Na infecção crônica há necessidade de exames sorológicos de diferentes métodologias e hemocultivo específico para Chagas, os mesmos devem ser interpretados com o objetivo de estratificar aqueles pacientes que se beneficiarão do tratamento. O PCR (reação da cadeia polimerase)  nessa fase pode auxiliar o diagnóstico, principalmente quando sorologias duvidosas. Os testes mais sensíveis são ELISA ou IFI-IgG e devem ser realizados com outra metodologia como o HAI. O resultado desses exames são analisados da seguinte forma: ambos positivos equivale doença crônica de Chagas e ambos negativos afasta a doença. Todavia, quando os resultados de dois métodos são contraditórios os exames devem ser repetidos ou mesmo lançar mão da possibilidade de WB ou PCR para o Trypanosoma cruzi.

O tratamento da doença de chagas é recomendado para todos aqueles com infecção aguda, infecção congênita, para aqueles com sistema imunológico diminuído e para crianças com doença crônica pelo Chagas. Adultos com doença crônica também podem se beneficiar do tratamento. A droga disponível para tratamento no Brasil é o Benzonidazol 100mg (ROCHAGAN) com dose diária de 5 a 7mg/kg dividido em duas doses por 30 a 60 dias e é de distribuição gratuita pelo Ministério da Saúde. 

Literatura sugerida:

DOENÇA DE CHAGAS CID 10: B57

http://www.cdc.gov/parasites/chagas/ 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Endocardite Infecciosa

A endocardite infecciosa é a infecção na(s) válvula(s) do coração. As taxas mais elevadas de endocardite infecciosa são vistas naqueles pacientes com válvulas cardíacas protéticas, com dispositivos intracardíacos (marca-passo, p. ex.), doenças congênitas cianóticas não corrigidas cirurgicamente, história de endocardite prévia, doença reumática cardíaca, lesões valvulares degenerativas, pacientes em hemodiálise, pacientes com HIV/Aids, diabetes, pós procedimentos dentários e em usuários de drogas injetáveis.

Microbiologia

Os estreptococos e estafilococos representam 80% dos casos de endocardite infecciosa, com proporções que dependem se a valva (ou válvula) é nativa ou artificial (protética), se a infecção é comunitária ou nosocomial (hospitalar), entre outras.

Endocardite com hemoculturas negativas

Aproximadamente 10% das endocardites infecciosas não isolam o germe responsável pela doença nas hemoculturas e existem dois motivos para isso ocorrer:

1. paciente com uso prévio de antimicrobianos;

2. endocardite causada por micro-organismos de difícil crescimento em hemoculturas.

Nesses casos os testes diagnóstico por sorologia, biologia molecular (PCR) e técnicas especiais de cultivo devem ser utilizadas. Os micro-organismos mais frequentes nessas situações são: espécimes de bartonella, brucelose, febre Q e o grupo HACEK. 

HACEK: Haemophilus specie, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae.

Testes sorológicos para bartonella, C. burnetii e brucelose devem ser realizados naqueles pacientes com hemoculturas negativas. Amplificação genética por PCR na valva cardíaca também é uma possibilidade para diagnóstico do agente etiológico, método ainda pouco disponível no Brasil. 

A endocardite infecciosa causada por fungos além de possuir alta letalidade é indicação de troca valvar em virtualmente todos os casos. 

Diagnóstico

Critérios de DUKE apresenta sensibilidade e especificidade de aproximadamente 80%. Ecocardiograma transtorácico e, dependendo dos achados, transesofágico devem ser realizados para o diagnóstico e acompanhamento da endocardite infecciosa. Febre, astenia, surgimento de novo sopro cardíaco, sudorese noturna, lesões de pele são alguns sintomas possíveis na endocardite. É uma das doenças do diagnóstico diferencial de febre de origem indeterminada.

 Tratamento

O tratamento da endocardite infecciosa é realizado por 2 a 6 semanas com antimicrobianos endovenosos (dependendo da gravidade de cada caso e do agente etiológico isolado). Alguns pacientes necessitam a troca da válvula cardíaca devido a destruição ou disfunção da mesma. Quando isso é necessário durante o tratamento com antimicrobianos, a duração do mesmo deve se manter a mesma, exceto se a cultura da válvula retirada ainda demonstrar o micro-organismo, nesses casos, o tempo de tratamento deverá ser revisto.

Prevenção

A profilaxia cirúrgica é uma das principais formas de prevenção da endocardite infecciosa, também indicada para alguns procedimentos dentários. 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Febre Tifóide

A febre tifóide é uma doença febril sistêmica associada principalmente a dor abdominal. O micro-organismo mais envolvido na doença é a Salmonella entérica sorotipo typhi (S typhi).  A febre tifóide é mais comum em crianças e adultos jovens, e está presente em todo o mundo possuindo preferência a locais com pior saneamento básico e alta densidade de habitantes. Os locais com maior prevalência da doença no planeta é a Asia seguido da America Latina, Caribe e Oceania.

A febre tifóide no Brasil: nos últimos 12 anos (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1554) ocorreram mais de cinco mil casos confirmados de febre tifóide no Brasil, desses mais de 90% foram na região norte e nordeste.

O micro-organismo classicamente responsável pela doença é a Salmonella enterica sorotipo typhi (S typhi), todavia outros podem ser agentes da mesma doença: Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B, Salmonella paratyphi C e Salmonella choleraesuis. O homem é o único reservatório da S enterica sorotipo typhi.

Achados clínicos: os sintomas da febre tifóide ocorrem entre 5 a 21 dias após ingesta de água ou alimento contaminados pelo micro-organismo. A febre e calafrios são comuns na primeira semana de sintomas (paradoxalmente associada a bradicardia) e, na segunda semana de doença, surgem a dor abdominal e rash cutâneo em tórax e abdômen. Na terceira semana de doença podem ocorrer sangramento intestinal, hepatoesplenomegalia e perfuração intestinal. Esses achados levam para sepse e necessitam de intervenção médica com urgência. A doença pode ou não cursar com diarréia. Cefaléia com alterações do sono são comuns. Outros achados neurológicos também podem ser encontrados como ataxia, hipereflexia, parkinsonismo, espaticidade e clonus. 

Exames complementares: anemia, leucopenia (quando leucocitose suspeitar de perfuração intestinal), aumento de TGO e TGP são achados frequentes. O diagnóstico é feito através da cultura e isolamento do agente etiológico. Sorologias não são muito úteis e o tratamento deve ser empregado com base na suspeita clínica. A cultura de medula óssea é mais sensível e pode ser realizada mesmo com o uso de antimicrobianos empíricos, mantendo sensibilidade adequada. Os espécimes clínicos em que os micro-organismos responsáveis pela febre tifóide podem ser isolados/cultivados incluem as fezes, medula óssea, hemoculturas, urina, rash cutâneo e conteúdo do duodenal.

Tratamento: uma quinolona de ação sistêmica pode ser utilizada para o tratamento da doença por 7 a 10 dias. Todavia a resistência a essas drogas são altas em alguns lugares do mundo, como sul da Asia. Para essas cepas os betalactâmicos como ceftriaxona em dose alta ou azitromicina ou cloranfenicol são opções a serem utilizadas. Pessoas assintomáticas carreadoras do patógeno (presença do micro-organismo >12 meses após tratamento da infecção aguda) devem ser tratadas por 4 semanas, pois apresentam risco de transmissão. Existem dois tipos de vacinas no mercado uma parenteral e outra via oral, ambas protegem (mas não 100%) da Febre Tifóide, são recomendadas para aqueles pacientes que irão para áreas endêmicas.

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Galactomanana em amostras respiratórias

Dosagem de galactomanana no lavado broncoalveolar

A aspergilose invasiva vem crescendo em freqüência nos pacientes imunossuprimidos. Sua letalidade chega a 40% quando o diagnóstico é feito até o décimo dia de doença e sobe para incríveis 90% após esse período, tornando a detecção precoce essencial. 

O diagnóstico dessa doença pelos métodos clássicos é um verdadeiro desafio, tanto pela demora dos resultados quanto pela sensibilidade e especificidade inadequadas.  Todavia, existe um método padronizado (Plateia TM Aspergillus EIA - BioRad, França) que detecta a disseminação hematogênica do fungo, possuindo utilidade documentada na dosagem sérica em pacientes neutropênicos. O exame detecta o antígeno de um polissacarídeo que costuma estar na parede celular do micro-organismo, no caso fungo. Apesar de muitos fungos liberarem galactomanana, os que mais liberam são aqueles do gênero Aspergillus, Geotrichum e Penicillium. O teste deve ser realizado antes da administração de antifúngicos com espectro de ação para Aspergillus.

O racional para a dosagem da galactomanana nas amostras respiratórias são:

1. existe liberação precoce de galactomanana no compartimento alveolar e

2. o exame não possui as mesmas limitações da dosagem sérica, podendo se correlacionar melhor em pacientes não neutropênicos (neutrófilos clareiam a galactomanana sérica).

A dúvida é, qual o melhor ponto de corte? Quais são os valores? A experiência de Leuven, Bélgica pode ajudar: <0,5 exclui a doença e > 3,0 confirma a doença, independente do grupo estudado. Os exames entre 0,5 e 3,0 devem ser avaliados conforma a probabilidade pré-teste.

Acompanhe os slides baixo que ilustram com mais detalhes os pontos de corte: 

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS

Higienização das mãos

A higienização de mãos é a medida individual mais simples e menos  dispendiosa para prevenir a propagação das infecções relacionadas à  assistência à saúde. As mãos constituem a principal via de transmissão  de micro-organismos durante a assistência prestada aos pacientes, pois a  pele é um possível reservatório de diversos patógenos, que podem  colonizar superfícies, por meio de contato direto, ou indireto, através  de objetos e superfícies contaminados (ANVISA, 2007). De todas as  infecções nosocomiais, 80% são transmitidas pelas mãos (CDC). Exija que  seu médico higienize as mãos antes e após cada consulta com água e sabonete ou solução com álcool 70%.

Renato Cassol - Médico Infectologista

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Antibioticoprofilaxia Cirúrgica: uma hora antes e não mais de 24 horas.

Uma hora antes da incisão cirúrgica e não mais de 24 horas.

A infecção de sítio cirúrgico é responsável por até 15% das infecções nosocomiais. O uso de antibióticos profilático na cirurgia reduz a incidência de infecção de ferida operatória. A duração dos antimicrobianos não deve durar mais de 24 horas (exceto, talvez, na cirurgia cardíaca). O tempo ideal de administração do antimicrobiano é de uma hora antes da incisão cirúrgica e nova dose deve ser feita quando sangramento maior que 1500mL no transoperatório ou hemodiluição de mesmo volume. O uso do antimicrobiano uma hora antes da incisão possibilita que o mesmo tenha concentração tissular apropriada durante o transoperatório. Quando utilizada a vancomicina ou clindamicina a profilaxia deve ser realizada 180 minutos antes da incisão cirúrgica, respeitando o tempo de infusão da vancomicina.  

A profilaxia não é necessária quando o paciente já esta recebendo antimicrobianos com espectro de ação apropriado aos patógenos mais comuns da cirurgia. Naquelas cirurgias mais longas, uma dose de antimicrobianos deve ser re-administrada a cada 4 horas, exceto quando a profilaxia foi realizada com vancomicina ou aminoglicosídeo, ou seja, profilaxia com cefazolina, cefuroxima, cefoxitina, ampicilina-sulbactam e clindamicina necessitam de nova dose na quarta hora de cirurgia.  

Para aqueles pacientes colonizados com MRSA ou VRE a profilaxia deve ser ajustada para um agente antimicrobiano com ação sobre o colonizante: vancomicina, linezolida, daptomicina, conforme cada caso. Cefazolina, cefoxitina, clindamicina e ampicilina-sulbactam são os antimicrobianos mais utilizados na profilaxia cirúrgica e a escolha dentre eles depende do tipo de cirurgia e história de alergia do paciente.

Renato Cassol - Médico Infectologista

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Literatura sugerida - IDSA - 

Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery

Brucelose, uma zoonose comum no Brasil.

A brucelose é uma zoonose causada por um cocobacilo Gram-negativo transmitido para humanos pelo contato direto com animais domésticos ou selvagens contaminados, ingesta de leite e derivados não pasteurizados e até mesmo pela pele não íntegra ou inalação por aerossóis. Contato com placenta de animais contaminados também transmite a doença. Veterinários podem se contaminar com a vacina atenuada da Brucella. A doença em humanos se expressa entre 2 a 4 semanas após a exposição ao micro-organismo.

Quatro Brucella sp podem causar doença em humanos:

1. Brucella melitensis: encontradas em cabras, camelos e ovelhas (é a mais virulenta dentre as quatro);

2. Brucella abortus: encontrada no gado e camelo (menos virulenta);

3. Brucella suis: encontrada em porcos;

4. Brucella canis: encontrada em cachorros (menos frequente), os cães podem carrear a bactéria e transmitir a mesma na urina e restos gestacionais.

Sintomas clínicos

É uma infecção sistêmica que pode envolver qualquer órgão. Hepatoesplenomegalia ocorre em até 60% dos casos e linfonodos em 10-20%. Os sintomas não específicos como febre, sudorese, anorexia, astenia, cefaléia mimetizam outras doenças. Os órgãos mais afetados são trato gastrintestinal (50-70%), osteoarticular (20-40%), sacroileíte (10-15%), pulmonar (15-20%), cardiovascular (1-2%) e genitourinário (1-5%). São bactérias intracelulares podendo causar uma reação no hospedeiro com produção de necrose caseosa, semelhante ao que ocorre com a tuberculose e outras doenças.

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito através de hemoculturas (todavia a mesma deve ser mantida em cultivo por 30 a 40 dias). A BMO (biópsia de medula óssea) possui maior sensibilidade e permanece positiva mesmo com o uso de antimicrobianos. A aglutinina sérica é o método com maior padronização e tanto o IgG quanto o IgM aumentam na infecção aguda. O IgG diminui com a cura da doença, o título de corte mais utilizado é de 1:160. ELISA e PCR também vem aumentando de importância. 

Tratamento 

O tratamento deve ser com duas drogas, geralmente com doxiciclina e rifampicina por 6 semanas. Em casos severos ou endocardite até 3 agentes podem ser usados: doxiciclina e/ou rifampicina e/ou sulfametoxazol-trimetoprima e/ou aminoglicosídeo. A mortalidade quando utilizada a terapia apropriada é de menos de 2%.

Renato Cassol - Médico Infectologista

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“Enfim, a Cura da Aids” - revista Superinteressante

Em agosto de 2013 a revista superinteressante estampou na capa o seguinte título: “Enfim, a Cura da Aids”.  Acredito ser ainda precoce esse tipo de informação, pois a cura de fato ainda não é possível para todos os pacientes. Hoje temos excelentes drogas que ajudam os portadores do vírus a viver com bastante qualidade de vida, mas cura, essa ainda não. Como otimista que sou, eu acredito na possibilidade do desenvolvimento da cura já nos próximos anos, enquanto essa não vem, o tratamento e acompanhamento com o médico infectologista é essencial.

Para mais informações acesse o link abaixo. 

Agência de notícias Aids

Renato Cassol - Médico Infectologista

Porto Alegre - RS